Обобщены результаты 3-летнего наблюдения в условиях поликлиники 59 больных сахарным диабетом, 37 из которых получали комбинированную лазерную терапию, а 22 составили контрольную группу. Установлен достоверный и пролонгированный клинический эффект в группе больных, получивших комбинированную лазерную терапию. Полученные результаты могут быть использованы при диспансерном наблюдении больных сахарным диабетом в условиях поликлиники.
Атеросклероз у больных сахарным диабетом (СД) характеризуется ранним развитием и распространением, что позволяет говорить о СД как о естественной модели атеросклероза. СД и атеросклероз — заболевания со сходными нарушениями липидного обмена, сопровождающиеся гиперхолестеринемией, гипертриглицеридемией и гипо-альфа-холестеринемией. Установлено, что при СД типа 1 гиперлипопротеидемия, как правило, является вторичной, развивается вследствие абсолютной инсулиновой недостаточности, снижения активности липопротеинлипазы и при эффективном лечении может быть обратимой. Кроме того, известно, что любая дислипопротеидемия при СД служит не только причиной раннего атеросклероза, но и одним из ведущих факторов патогенеза специфических микроангиопатий. Важным патогенетическим моментом является то, что «обычная» для больных СД гипоксия существенно углубляется при дис- и гиперлипопротеидемии, резко увеличивая дефицит инсулина, снижая рецепторную чувствительность клеток. Это затрудняет лечение больных и способствует прогрессированию диабетических микроангиопатий.
У больных СД типа 2 отсутствует «защищенность» от возникновения ИБС в результате количественных и качественных изменений липопротеинов (ЛП) крови. Из количественных изменений ЛП для СД типа 2 характерны гипертриглицеридемия и уменьшение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛГТВП) уже на ранних стадиях болезни, которые встречаются у 20% больных. По данным других авторов, характерным нарушением липидного обмена при СД типа 2 является смешанная гиперлипидемия, проявляющаяся высоким уровнем триглицеридов (ТГ), общего холестерина (ОХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и сниженным уровнем ЛПВП. Самым обычным нарушением липидного обмена при СД типа 2 является гипертриглицеридемия, в большинстве случаев IV типа, обусловленная в основном усилением синтеза липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП). Уменьшение содержания ЛПВП выявляется как при впервые установленном СД типа 2, так и у больных с продолжительным стажем заболевания и коррекцией гипогликемическими препаратами или инсулином. Обнаружена связь между инсули- норезистентностью и низким уровнем ЛПВП. Содержание ЛПВП увеличивается при терапии больных инсулином, уменьшении массы тела. По мнению М. Laakso и соавт., важное прогностическое значение в отношении заболеваемости и смертности в связи с ИБС у больных СД типа 2 имеет снижение уровня ЛПВП. Уменьшение содержания ЛПВП ниже 0,9 ммоль/л сопровождалось четырехкратным увеличением риска смерти в связи с ИБС. Гиперхолестеринемия, обусловленная повышением уровня ЛПНП, по данным ряда исследований, выявляется у 54-77% больных. Коррекция гликемии сопровождается снижением содержания ОХС и ЛПНП. Одним из наиболее значимых исследований, показавших взаимосвязь между уровнем ОХС крови и сердечно-сосудистой смертностью больных СД, является Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT). Его результаты свидетельствуют о том, что чем выше уровень холестерина у пациента с СД, тем выше риск сердечно-сосудистой смерти. В то же время было установлено, что при одном и том же уровне холестерина смертность больных в связи с ИБС была в 3-4 раза выше при наличии СД, чем при его отсутствии.
Вместе с тем до сих пор отсутствуют оптимальные подходы к лечению нарушений липидного обмена при СД. Более того, больным СД в повседневной работе амбулаторно-поликлинических учреждений коррекция дислипидемии практически не проводится, что в немалой степени обусловлено дороговизной эффективных гиполипидемических препаратов. Отсюда весьма актуальным можно считать поиск любых других подходов к гиполипи- демическому лечению, включая и так называемые нетрадиционные.
Целью исследования явилась оценка динамики показателей липидного спектра крови и клинического эффекта у больных СД типов 1 и 2 в результате лечения методом комбинированной лазерной терапии (КЛТ) — низкоэнергетическим лазерным излучением в красном и ближнем инфракрасном диапазонах спектра.
Материалы и методы
На протяжении 3 лет в условиях городской поликлиники мы наблюдали 59 больных СД. Липиднормализующий эффект КЛТ в сочетании с назначением Аевита изучали у 37 человек, составивших основную группу (18 мужчин и 19 женщин), в возрасте от 17 до 67 лет. СД типа 1 наблюдали у 10 человек, СД типа 2 — у 27; заболевание легкой формы было у 16, среднетяжелой — у 14, тяжелой — у 7 человек.
Остальные 22 человека составили контрольную группу. Это были больные также с СД типа 2, у которых проводили только традиционное лечение сахарокорректирующими препаратами.
Диабетические комы в анамнезе были у 4 человек. Стаж диабета составлял более 10 лет: до 5 лет — у 5 больных, 5-15 лет — у 18, свыше 15 лет — у 14 больных.
Всем больным как основной, так и контрольной группы назначали монотерапию Аевитом в дозе 600 мг/сут (у больных основной группы) с целью профилактики феномена «вторичного обострения» в процессе КЛТ.
Гиполипидемическое действие КЛТ оценивали по динамике ОХС, ТГ, ЛПВП, ЛПНП, коэффициенту атерогенности (КА). Показатели липидного профиля исследовали в сыворотке венозной крови, взятой в утренние часы после 12-14 ч голодания. Уровень ОХС определяли методом Enzyme methods (CHOD-PAP). Исследования проводили на биохимическом анализаторе FP-901M («Labsystems», Финляндия): ТГ — методом UVenzyme method, ХС ЛПВП — после осаждения ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП гепарином в присутствии ионов магния. ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП определяли расчетным методом W. Friedwald: ХС ЛПОНП = ТГ/5; ХС ЛПНП = ОХС — (ХС ЛПВП — ХС ЛПОНП).
КА вычисляли по А. Н. Климову (1984 г.): КА = ОХС−ХС ЛПВП/ХС ЛПВП.
Биомикроскопическое исследование с помощью фотощелевой лампы фирмы «Карл-Цейс-Йена» проводили в положении больного сидя в темной комнате. Исследовали сосуды нижнего отдела (5-7 ч) от лимба до свода. Исследование показателей микроциркуляции проводили до лечения, через 2 нед. (т. е. сразу после лечения), через 1, 3 и 6 мес. после лечения КЛТ. Учитывали сосудистые, внутрисосудистые и периваскулярные изменения. Для количественной и качественной оценки нарушений микроциркуляции в балльных выражениях, основанных на парциальной оценке периваскулярных (КИ1), сосудистых (КИ2) и внутрисосудистых (КИ3) изменений, использовали метод, предложенный В. С. Волковым и соавт. (1976 г.).
При статистическом анализе данных пользовались методикой ускоренного исчисления стандартного отклонения (сигмы) и ошибки средней, разработанной В. К. Кузнецовым (1970 г.).
Осуществляли этапное курсовое лечение методом КЛТ в течение года. Курсы повторяли через 3 и 6 мес.
Каждый курс состоял из 8-10 ежедневных процедур ВЛОК излучением длиной волны 0,63 мкм, мощностью на конце световода 2 мВт, экспозицией от 30 мин вначале и до 15 мин к завершению (аппараты «Мустанг 2000»). Одновременно проводили накожное воздействие импульсным НИЛИ ближнего инфракрасного спектра длиной волны 0,89 мкм, мощностью 10-15 Вт в сочетании с магнитными насадками (аппарат «Мустанг») на зоны икроножной мышцы голени (частота 80 Гц), на проекции печени, поджелудочной железы, селезенки с частотой 150 Гц — по 4 мин на каждую зону.
Результаты и их обсуждение
Как видно из табл. 1, у 22 человек контрольной группы исходные показатели содержания липидов в плазме после 10-дневного приема Аевита не изменились. Эта закономерность отмечалась и при последующих курсах приема Аевита через 3 и 6 мес. одновременно с обследуемыми больными, получавшими KJIT.
Средний уровень ОХС в основной группе больных до лечения составил 8,2 ±0,38 ммоль/л. В большей степени было увеличено содержание ТГ — до 2,14 ±0,10 ммоль/л. Уровень ЛПВП был снижен до 0,99 ±0,04 ммоль/л, а уровень ЛПНГТ повышен до 7,87 ±0,37 ммоль/л. КА достигал
7,28 ±0,27. Соотношение ЛПНП/ЛПВП составляло 7,24 ±0,30 (при норме до 5,0).
Сразу после проведенного курса KJIT (через 10 дней от начала лечения) статистически значимых отклонений липидного профиля не отмечено. Уровень ТГ даже несколько увеличивался — до 2,51±0,11 ммоль/л. У части больных нормализация показателей сопровождалась временным увеличением в крови уровня ЛПНП (с 7,87 ±0,37 до 7,9 ±0,37 ммоль/л) и ТГ (с 2,14 ±0,1 до 2,51 ±0,11 ммоль/л), что возможно, связано с усилением биосинтеза липидов из-за усиления метаболизма в печени. В то же время содержание ЛПВП увеличилось с 0,99 ±0,04 до 1,14 ±0,05 ммоль/л.
Соответственно КА снизился с 8,73 ±0,41 до 6,00 ±0,23. Соотношение ЛПНП/ ЛПВП составило 6,92 ±0,26.
Гиполипидемическое действие КЛТ отчетливо выявлялось через 3 нед. после окончания курса лечения в виде снижения уровня ОХС в 1,54 раза — с 8,2 ±0,38 до 5,31 ±0,25 ммоль/л (р<0,01). Отмечена тенденция к снижению содержания ТГ в 1,3 раза — с 2,14 ±0,1 до 1,69 ±0,07 ммоль/л и к увеличению концентрации ЛПВП в 1,4 раза — с 0,99 ±0,04 до 1,42 ±0,06 ммоль/л. Уровень ЛПНП уменьшился в 1,2 раза — с 7,87 ±0,37 до 6,63 ±0,31 ммоль/л (р<0,01). КА уменьшился в 3,3 раза — с 8,73 ±0,41 до 2,73 ±0,10 (р<0,05). Соотношение ЛПНП/ЛПВП уменьшилось в 2 раза — с 9,44 ±0,44 до 4,66 ±0,18.
Таблица 1
Динамика показателей липидного спектра крови (в ммоль/л) у больных СД (М ± m)
|
Срок обследования |
Группа больных |
ТГ (0,40—1,53) |
ОХС (3,9-5,2) |
ЛПНП (3,0—4,5) |
ЛПВП (1,5-3,3) |
КА (2,5-3,5) |
ЛПНП/ЛПВП (до 5,0) |
| До лечения | I | 2,11 ±0,12 | 7,92 ±0,44 | 7,80 ±0,43 | 0,91 ±0,05 | 7,70 ±0,43 | 8,57 ±0,48 |
| II (1) | 2,14 ±0,10 | 8,20 ±0,38 | 7,87 ±0,37 | 0,99 ±0,04 | 7,28 ±0,27 | 7,94 ±0,30 | |
| После лечения | II (2) | 2,51 ±0,11 | 7,98 ±0,37 | 7,90 ±0,37 | 1,14 ±0,05 | 6,00 ±0,23 | 6,92 ±0,26 |
| Через 3 нед | II (3) | 1,69 ±0,07 | 5,31 ±0,25 | 6,63 ±0,31 | 1,42 ±0,06 | 2,73 ±0,10 | 4,66 ±0,18 |
| I | 2,10 ±0,12 | 7,91 ±0,44 | 7,79 ±0,44 | 0,92 ±0,05 | 7,59 ±0,42 | 8,46 ±0,47 | |
|
Изменения, число раз |
1,3 | 1,54 | 1,2 | 1,4 | 3,3 | 2,0 | |
| Р (1—2) | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05 | |
| Р (2—3) | > 0,05 | < 0,05 | > 0,05 | > 0,05 | < 0,05 | < 0,05 | |
| Через 3 мес: | Р (1—3) | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05 | > 0,05 | < 0,01 |
| до лечения | II | 1,72 ±0,08 | 5,42 ±0,25 | 6,21 ±0,29 | 1,61 ±0,07 | 2,37 ±0,09 | 3,85 ±0,18 |
| через 3 нед | II | 1,51 ±0,07 | 5,27 ±0,24 | 5,42 ±0,25 | 1,67 ±0,07 | 2,15 ±0,10 | 3,24 ±0,15 |
| Через 6 мес: | I | 2,12 ±0,12 | 7,94 ±0,44 | 7,84 ±0,44 | 0,90 ±0,05 | 7,82 ±0,44 | 8,71 ±0,49 |
| до лечения | II | 1,62 ±0,07 | 6,01 ±0,28 | 5,82 ±0,27 | 1,39 ±0,06 | 3,30 ±0,15 | 4,18 ±0,19 |
| через 3 нед | II | 1,54 ±0,07 | 5,28 ±0,24 | 5,70 ±0,26 | 1,42 ±0,06 | 2,70 ±0,12 | 4,00 ±0,18 |
| I | 2,12 ±0,12 | 7,89 ±0,44 | 7,80 ±0,44 | 0,91 ±0,05 | 7,67 ±0,43 | 8,57 ±0,48 | |
Примечание. I — контрольная группа (п = 22) — больные СД, не получавшие КЛТ; II — основная группа (п = 37) — больные СД, получавшие КЛТ. Здесь и в табл. 2: показатели, исследованные через 3 и 6 мес, достоверно между собой не различались и были достоверно ниже исходных; в скобках указаны колебания нормы.
Через 3 мес. после 1-го курса у леченых пациентов вновь исследовали липидный профиль. Средний уровень ОХС остался на достигнутом уровне (5,42 ±0,25 ммоль/л) и после повторного лечения почти не изменился — 5,42 ±0,25 ммоль/л. Через 6 мес уровень ОХС несколько увеличился — до 6,01 ±0,28 ммоль/л, а после лечения составил 5,28 ±0,24 ммоль/л (исходный уровень ОХС до курсового лечения 8,2 ±0,38 ммоль/л).
Содержание ТГ в сыворотке крови после 1-го курса лечения почти не изменилось и через 3 мес. составило 1,72 ±0,08 ммоль/л. После 2-го курса лечения уровень ТГ снизился до 1,51 ±0,07 ммоль/ л. Через 6 мес. уровень ТГ оставался практически прежним: до лечения — 1,62 ±0,07 ммоль/л, после лечения — 1,54 ±0,07 ммоль/л (исходный уровень ТГ до курсового лечения 2,14 ±0,1 ммоль/л).
На протяжении всего курсового лечения уровень ЛПНП постепенно снижался, более рельефно к началу и после 2-го курса лечения. До начала 2-го курса лечения уровень ЛПНП составлял 6,21 ±0,29 ммоль/л, а после — 5,42 ±0,25 ммоль/л. Через 6 мес концентрация ЛПНП почти не изменилась: до лечения — 5,82 ±0,27 ммоль/л, после — 5,7 ±0,26 ммоль/л (исходный уровень ЛПНП до курсового лечения составлял 7,87 ± 0,37 ммоль/л). Таким образом, отмечена менее активная динамика для феномена уменьшения концентрации в результате курсовой КЛТ, т. е. более «отсроченная» реакция – 2-3 мес.
Через 3 мес. до повторного курса содержание ЛПВП продолжало увеличиваться: с 1,42 ± 0,06 до 1,61 ±0,07 ммоль/л. Через 3 нед. после проведенного лечения содержание ЛПВП составило 1,67 ±0,07 ммоль/л, через 6 мес. оно снизилось до 1,39 ±0,06 ммоль/л. После проведенного лечения через 3 нед концентрация ЛПВП составила 1,42 ±0,06 ммоль/л.
КА после 1-го курса лечения имел тенденцию к некоторому снижению. До повторного курса лечения он составлял 2,37 ±0,09, а после — 2,15 ±0,10. Через 6 мес. до лечения КА несколько увеличился до 3,3 ±0,15 и после проведенного лечения уменьшился до 2,7 ±0,12 (исходный уровень КА до курсового лечения составлял 8,73 ±0,41).
Соотношение ЛПНП/ЛПВП через 3 мес. к повторному курсу лечения имело тенденцию к снижению и составило: до лечения — 3,85 ±0,18, после — 3,24 ±0,15. Через 6 мес. оно несколько увеличилось до 4,18 ±0,19 (до лечения) и снизилось до 4,00 ±0,18 после 3-го курса (исходный уровень соотношения ЛПНП/ЛПВП до курсового лечения составлял 9,44 ± 0,44).
На протяжении всего этапного лечения показатели липидного спектра плазмы крови у больных контрольной группы оставались неизменными (см. табл. 1).
В плане «стабильности» отдаленных клинических результатов можем отметить следующее.
Установлен факт, свидетельствующий о достоверном приросте в крови у наблюдаемых больных основной группы уровня ЛПВП уже в ближайшем катамнезе, который сохранялся и в дальнейшем (до 6 мес.).
Несколько менее активная динамика отмечена в снижении концентрации ЛПНП, где по динамике средних величин имелась более «отсроченная» реакция — через 2-3 мес. КА во все сроки наблюдения снизился в 3,3 раза и соответственно соотношение ЛПНП/ЛПВП, указывающее на уменьшение атерогенности, уменьшилось в результате курсовой КЛТ примерно в 2 раза.
Инсулиноподобное действие КЛТ (в комбинации с аевитом) позволило снизить суточную дозу короткого и продленного инсулина к концу курса лечения больным с СД типа 1 в среднем с 50 ±5,6 до 29 ±3,2 ЕД (р<0,01), т. е. на 42% от исходного уровня.
Важно также отметить, что установленные нами в процессе лечения сдвиги шли параллельно со сдвигами в клинической картине. В частности, это проявлялось благоприятной динамикой общеклинических симптомов диабета, диабетической макропатии нижних конечностей по шкале боль-зябкость-ходьба в сочетании с положительными изменениями индексов конъюнктивальной биомикроскопии.
Таблица 2
Показатели гликемии (М ± т)
|
Срок обследования |
Группа больных |
Глюкоза, ммоль/л |
|
|
СД типа 2 |
СД типа 1 |
||
| До лечения | I | 14,43 ±0,86 | 9,97 ±1,02 |
| II (1) | 14,21 ±0,85 | 10,46 ±1,46 | |
| После лечения | II (2) | 11,27 ±0,67 | 11,82 ±1,65 |
| Через 3 нед | II (3) | 6,01 ±0,35 | 7,45 ±1,04 |
| I | 14,32 ±0,86 | 10,12 ±1,04 | |
| Р (1 — 2) | > 0,05 | > 0,05 | |
| Р (2—3) | < 0,05 | < 0,05 | |
|
Через 3 мес: |
P>(1-3) | < 0,01 | < 0,05 |
| До лечения | II | 7,98 ±0,47 | 6,38 ±0,89 |
| Через 3 нед | II | 6,03 ±0,36 | 5,72 ±0,79 |
| Через 6 мес: | I | 14,41 ±0,86 | 10,24 ±1,05 |
| До лечения | II | 6,81 ±0,40 | 5,89 ±0,82 |
| Через 3 недели | II | 6,02 ±0,36 | 5,54 ±0,77 |
| I | 14,37 ±0,86 | 10,31 ±1,06 | |
Примечание. I — контрольная группа (n = 30) — больные СД, не получавшие КЛТ (СД типа 1 — 10 человек, типа 2 — 20 человек); II — основная группа (п — 37) — больные СД, получавшие КЛТ (СД типа 1 — 10 человек, типа 2 — 27 человек).
Улучшение состояния больных СД (как типа 1, так и типа 2) с диабетическими ангиопатиями нижних конечностей в основной группе отмечалось уже после 2-3 сеансов КЛТ. Больные отмечали «потепление» конечностей, уменьшение или исчезновение болей и судорог. У больных контрольной группы на протяжении 3 курсов лечения клиническая картина оставалась без динамики.
Как видно из табл. 2, к концу лечения уровень гликемии натощак снизился у больных СД типа 2 с 14,21 ±0,85 до 11,27 ±0,67 ммоль/л, а через 3 нед после начала лечения — до 6,01 ±0,35 ммоль/л. У больных СД типа 1 уровень гликемии натощак сразу после лечения несколько увеличивался — с 10,46 ±1,46 до 11,82 ±1,65 ммоль/л и только после 3-й недели снизился до 7,45 ±1,04 ммоль/л. Таким образом, достигнут выраженный положительный эффект в отношении углеводного обмена и при этом существенно уменьшились дозы инсулина и таблетированных сахаркорректирующих препаратов.
К концу курса лечения у всех пациентов исчезли признаки диабетической энцефалопатии, астенического синдрома, улучшились настроение и сон.
Анализ результатов офтальмологического исследования (табл. 3) показал улучшение ретинального кровообращения у большей части обследованных основной группы с диабетической ретинопатией, что выражалось в нормализации соотношения артериола/венула, побледнении микроаневризм, уменьшении величины плазморрагий, ре-зорбции мелкопятнистых кровоизлияний и ретинального отека, улучшении трофики сетчатки.
Таблица 3
Динамика показателей микроциркуляции (M± т)
|
Показатель |
Группа больных |
Срок наблюдения |
||||
|
исходные величины |
2 нед |
1 мес |
3 мес |
6 мес |
||
| КИ1, баллы |
I |
1,29 ±0,09 | 1,28 ±0,08 | 1,27 ±0,08 | 1,28 ±0,08 | 1,29 ±0,08 |
|
|
II |
1,22 ±0,08 | 1,20 ±0,08 | 1,19 ±0,08 | 0,91 ±0,06 | 0,74 ±0,05 . |
| КИ2, баллыбаллы баллы |
I |
7,81 ±0,52 | 7,80 ±0,52 | 7,80 ±0,51 | 7,82 ±0,51 | 7,81 ±0,50 |
|
|
II |
7,76 ±0,52 | 7,62 ±0,51 | 7,28 ±0,49 | 7,03 ±0,47 | 6,48 ±0,44 |
| КИ3, баллыбаллы |
I |
2,98 ±0,20 | 2,96 ±0,19 | 2,97 ±0,18 | 2,98 ±0,16 | 2,99 ±0,16 |
|
|
II |
2,89 ±0,19 | 2,58 ±0,17 | 2,04 ±0,14 | 2,00 ±0,13 | 2,00 ±0,13 |
| КИ0, баллыбаллы |
I |
12,08 ±0,81 | 11,82 ±0,80 | 11,87 ±0,79 | 11,93 ±0,76 | 12,01 ±0,74 |
|
|
II |
11,80 ±0,80 | 11,40 ±0,77 | 10,51 ±0,71 | 9,94 ±0,67 | 9,22 ±0,62 |
Примечание. 1 — контрольная группа (n=17) — больные СД типа 2, не получавшие КЛТ; II — основная группа (п=17) — больные СД типа 2, получавшие КЛТ.
КИ1, — периваскулярные изменения, КИ2 — сосудистые изменения, КИ3 — внутрисосудистые изменения, КИ0 — общий конъюнктивальный индекс.
Выявлено увеличение кровотока в сосудах сетчатки в среднем на 35-38%, уменьшение агрегации эритроцитов в 1,3-1,4 раза. У всех обследованных больных контрольной группы на протяжении 3 курсов лечения улучшения ретинального кровообращения не выявлено.
Заключение
Таким образом, опыт амбулаторного использования лазертерапии выявил положительный эффект в отношении нормализации липидного спектра крови. Побочных эффектов и осложнений не наблюдалось. Это тем более важно, поскольку известно, что многие медикаментозные препараты (гиполипидемические) дают ряд побочных эффектов.
Автор: Ковалева Т. В.