Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) — одна из наиболее распространённых спортивных травм. Пациенты, желающие продолжать заниматься видами спорта с резкими поворотами, сменой направления и вращательными движениями, нередко проходят реконструкцию передней крестообразной связки (реконструкцию ПКС, РПКС), после которой следует длительный период реабилитации.
Однако даже после РПКС риск повторной травмы может быть до 40 раз выше, чем у людей без предшествующей травмы. После реконструкции ПКС патологические двигательные паттерны связывают с повышенным риском повторного повреждения связки; они также могут объяснять, почему не все пациенты возвращаются к прежнему уровню физической активности и спортивных результатов.
Современные программы реабилитации не всегда оптимально устраняют нарушения моторного контроля. Для работы с такими нарушениями рекомендуется уделять больше внимания закономерностям повторного освоения двигательных навыков. Чтобы наиболее эффективно улучшать двигательное обучение и качество выполнения движений после РПКС, специалистам следует учитывать, как словесные инструкции и обратная связь влияют на фокус внимания пациента и, следовательно, на формирование навыка на протяжении всего процесса восстановления.
Травматическое повреждение, такое как разрыв ПКС, может вызывать когнитивные нарушения и способствовать неадаптивной нейропластичности. В частности, у пациентов с травмой при выполнении простых двигательных задач моторные и премоторные зоны коры головного мозга могут активироваться сильнее, чем у людей без травмы. Потеря функции, боль, страх повторной травмы и другие психологические факторы способны смещать внимание пациента на повреждённую область — например, на колено. В результате во время движения пациент чрезмерно концентрируется на травмированном сегменте тела.
Такой фокус на движениях собственного тела, наряду с сопутствующими изменениями в работе мозга, потенциально ухудшает двигательные показатели после спортивной травмы. Возвращению к высокому уровню физической работоспособности может способствовать применение внешнего фокуса внимания — инструкций, направляющих внимание на предполагаемый результат движения.
При этом клиницисты используют инструкции с внутренним фокусом внимания более чем в 90% случаев. Дополнительная концентрация на теле может усиливать активность моторных и премоторных зон коры. Иногда считается, что внутренний фокус необходим для перехода от когнитивной стадии обучения к ассоциативной и автоматизированной стадиям. Однако исследования в области двигательного обучения слабо подтверждают эту точку зрения.
Кроме того, существуют ошибочные представления о том, когда следует использовать внешний фокус внимания — например, на ранних или поздних этапах реабилитации, при объяснении движения или непосредственно при его выполнении. Наряду с этим в последнее время появились исследования, пытающиеся развить данную концепцию в направлении гибридных моделей. Всё это требует критической оценки.
Цель настоящего комментария — предложить клиническую схему применения стратегий управления вниманием и помочь специалистам эффективно использовать внешний фокус внимания на всех этапах реабилитации после реконструкции ПКС.
Использование внешнего фокуса внимания для улучшения движений
Небольшое изменение формулировки инструкции перед выполнением упражнения может сформировать внешний фокус внимания. В этом случае внимание направляется на предполагаемый эффект движения, то есть на достижение конкретной цели, а не на движения собственного тела. Последний вариант называется внутренним фокусом внимания или фокусом, направленным на самого себя.
Внешний фокус внимания позволяет задействовать как перцептивно-когнитивные, так и физические компоненты выполнения двигательной задачи в её функциональной среде.
Например, чтобы улучшить равновесие, пациент может выполнять стойку на одной ноге на балансировочной полусфере BOSU. Специалист может дать инструкцию с внутренним фокусом: «Старайтесь как можно меньше двигать стопами». Однако достаточно изменить одно слово, чтобы инструкция стала внешней: «Старайтесь как можно меньше двигать платформу BOSU».
Внешний фокус также можно сформировать с помощью:
- метафоры: «Стойте неподвижно, словно прилипли к липучке»;
- аналогии: «Представьте, что вы стоите на вершине горы — оставайтесь на вершине»;
- предмета, закреплённого на теле: «Старайтесь, чтобы лента на груди оставалась неподвижной»;
- воображаемого объекта: «Представьте, что нога — это прямая линия; удерживайте эту линию ровной».
Многочисленные исследования в разных группах людей, для различных задач и уровней подготовки последовательно показывают преимущество внешнего фокуса внимания над внутренним для обучения двигательным навыкам и повышения качества движений. Это касается задач на равновесие, бег, ловкость, смену направления, развитие силы, а также горизонтальные и вертикальные прыжки.
В целом внешний фокус внимания обеспечивает более точное выполнение движений, более быстрое реагирование и более экономичную двигательную работу, например с меньшей мышечной активностью. Так, у спортсменов после растяжения связок голеностопного сустава участники, получавшие внешнюю инструкцию «удерживайте равновесие, стабилизируя платформу», после тренировок демонстрировали лучшие результаты по сравнению с группой внутреннего фокуса, которой говорили: «удерживайте равновесие, стабилизируя тело».
При первичной профилактике травм ПКС есть данные, что внешний фокус внимания может улучшать технику движений, показатели прыжка и безопасность механики приземления. Обзор литературы по технике прыжка и приземления показал, что внешний фокус связан с:
- большим углом сгибания в коленном суставе;
- большим смещением центра массы тела;
- меньшей пиковой вертикальной реакцией опоры;
- улучшенной нервно-мышечной координацией;
- сохранением либо повышением спортивного результата, включая высоту или дальность прыжка.
Такие изменения могут указывать на снижение риска травмы ПКС.
В другом исследовании у подростков-регбистов сравнивали влияние внутреннего и внешнего фокуса внимания на силу ударной нагрузки при приземлении до и после двухнедельной тренировочной программы. Инструкция внешнего фокуса «сосредоточьтесь на мягком приземлении» приводила к снижению силы приземления при добавлении вторичной когнитивной задачи. Напротив, инструкция внутреннего фокуса «сосредоточьтесь на сгибании коленей при приземлении» приводила к увеличению силы приземления при добавлении второй задачи.
Следовательно, внешний фокус требует меньшего осознанного контроля в условиях двойной задачи, которые близки к условиям возвращения спортсмена в спорт. Аналогично, у спортсменок внешний фокус внимания обеспечивал немедленное снижение жёсткости приземления и улучшение техники по сравнению с внутренним фокусом.
В недавнем исследовании с использованием системы оценки ошибок при приземлении LESS к средней части надколенника каждого участника и к носкам обуви прикрепляли цветные ленты. Инструкция внешнего фокуса звучала так: «При приземлении с тумбы направляйте красные ленты, закреплённые на середине надколенников, вперёд, а зелёные ленты на носках обуви — также вперёд».
Инструкция внутреннего фокуса была иной: «При приземлении с тумбы направляйте колени вперёд, а носки стоп — вперёд». При использовании внешнего фокуса качество приземления оказалось выше, что выражалось в более низком балле по шкале LESS.
В другом исследовании прыжков с приземлением спортсмены, тренировавшиеся с внешним фокусом — «после приземления на силовую платформу как можно сильнее оттолкнитесь от пола», — демонстрировали больший диапазон сгибания колена, чем участники с внутренним фокусом: «после приземления на силовую платформу как можно быстрее разогните колени». Эти результаты не только сохранялись через неделю, но и переносились на непредвиденные задания с боковой сменой направления движения.
Внешний фокус внимания может быть эффективен потому, что способствует функциональной связности нервной системы, модулирует окружающее торможение и усиливает внутрикоровое торможение, приближая сенсомоторную интеграцию к уровню, характерному для более квалифицированных движений.
Согласно гипотезе ограниченного действия, внутренний фокус нарушает работу двигательной системы, поскольку поощряет избыточный сознательный контроль. Это приводит к нарушению естественно организованной координации движений. Внешний фокус, напротив, создаёт больше возможностей для самоорганизации и поддерживает автоматические механизмы управления движением.
Поэтому, если движение планируется не с точки зрения его ожидаемого результата, а через контроль отдельных сегментов тела, итоговое качество выполнения может быть ниже оптимального. Кроме того, внешний фокус считается важным элементом связи между целью и действием: он укрепляет нервно-мышечные механизмы между двигательной целью пациента и желаемым действием.
Таким образом, даже небольшое изменение формулировки способно влиять на обучение движениям и их качество. Поскольку инструкции и обратная связь постоянно используются в реабилитации после РПКС, нельзя недооценивать влияние языковых формулировок на механику движений.
Современная литература показывает, что существуют ошибочные представления как о сути внешнего фокуса, так и о способах его применения при реабилитации после повреждения ПКС. Ниже приведён краткий обзор этих вопросов и клинические примеры, которые помогут специалистам эффективнее применять внешний фокус внимания.
Этапы обучения
Реабилитацию после реконструкции ПКС можно условно разделить на три этапа:
- ранний;
- промежуточный;
- поздний.
Для промежуточной фазы иногда рекомендуется применять внутренний фокус внимания, чтобы сформировать правильные двигательные паттерны и восстановить двигательную функцию, в том числе способность к сокращению мышц. Предполагается, что пациент способен освоить «правильный» способ движения только тогда, когда ему прямо объясняют, как именно нужно двигаться.
Затем, по мере усложнения упражнений, предлагается добавлять внешние факторы, повышающие сложность задачи, например барьеры или нестабильные поверхности. Эти предположения основаны на традиционном представлении о двигательном обучении как о линейном процессе последовательного освоения или повторного освоения навыков.
Традиционное обучение упражнениям обычно предполагает детальное, пошаговое объяснение двигательного паттерна для многократного повторения, то есть предлагается «оптимальный» способ выполнения конкретного движения. Дополнительно применяются частая корректирующая обратная связь и многократное повторение техники.
С этой точки зрения внимание со временем переходит от интенсивного сознательного контроля к управлению с минимальными когнитивными затратами, поскольку движения становятся более точными, стабильными и экономичными.
Однако более современная нелинейная модель обучения предполагает, что человеку необходимо предоставить диапазон возможных двигательных решений. Это позволяет специалисту направлять пациента, пока тот самостоятельно организует движения и находит оптимальный вариант для достижения цели, например мягкого приземления.
По сравнению с внутренним фокусом внешний фокус даёт больше возможностей для самоорганизации. Это проявляется в более эффективном вовлечении двигательных единиц, меньшем числе совместных сокращений мышц-антагонистов, большей функциональной вариативности и своеобразном «освобождении» степеней свободы тела.
Внешний фокус, по-видимому, ускоряет процесс обучения, способствуя формированию двигательных паттернов, похожих на движения более подготовленных людей. Такой эффект отмечается как на ранних этапах обучения у новичков, так и на поздних этапах.
Например, при выполнении изометрического упражнения на развитие силы в ранней фазе реабилитации у здоровых физически активных людей инструкция внешнего фокуса «как можно сильнее давите вверх в эту подушку» обеспечивала увеличение силы, развиваемой средней ягодичной мышцей, на 8% по сравнению с инструкцией внутреннего фокуса: «как можно сильнее напрягите мышцы наружной части бедра».
Кроме того, у пациентов после РПКС, занимавшихся по программе активной мышечной тренировки на основе приложения GenuSport Knee Trainer, прирост силы был значительно выше, чем в контрольной группе, тренировавшейся с внутренним фокусом внимания. В этой программе пациент создаёт усилие, надавливая коленом на измерительный модуль, но при этом концентрируется не на части тела, а на игре на планшете: усилием нужно управлять полётом самолёта, чтобы сбивать воздушные шары.
Второе ошибочное предположение состоит в том, что при переходе к поздней фазе реабилитации добавление элементов окружающей среды — например, барьера, мяча или нестабильной поверхности — автоматически переводит внимание пациента во внешний фокус.
Однако добавление внешних предметов само по себе не означает переключения на внешний фокус. Оно лишь указывает на объекты в окружающей среде, но не обязательно направляет внимание на предполагаемый эффект движения.
Также на поздних этапах реабилитации иногда предлагают переходить от закрытых навыков, обычно выполняемых в предсказуемой и саморегулируемой среде, к более открытым, специфичным для спорта навыкам, требующим адаптации к меняющейся и непредсказуемой обстановке. При этом предполагается, что внутренний фокус лучше или как минимум не хуже подходит для закрытых навыков, а внешний — для открытых.
Кроме того, существует мнение, что закрытые навыки не выигрывают от инструкций с внешним фокусом, поскольку у пациента ещё нет правильных двигательных паттернов. Однако преимущества внешнего фокуса были показаны как для закрытых, так и для открытых навыков. Этот эффект распространяется и на ранние, и на поздние стадии обучения.
Поэтому специалисту следует:
- оценить цель конкретной задачи;
- установить оптимальный уровень сложности;
- учитывать предпочтения пациента относительно формы инструкций;
- создавать внешний фокус, соответствующий двигательным возможностям пациента в функциональной среде выполнения задачи.
Независимо от того, относится ли навык к закрытым или открытым, упражнения на всех этапах реабилитации желательно делать максимально похожими на условия, к которым пациенту предстоит вернуться.
Описание движения и его выполнение
Ещё одно распространённое заблуждение заключается в том, что при использовании внешнего фокуса пациенту нельзя объяснять цель упражнения — например, необходимость увеличить сгибание колена или выполнять более глубокое приземление. Также ошибочно считается, что пациент не должен обращать внимание на собственное тело при выполнении движения.
В действительности внешний фокус не означает, что пациент не осознаёт движения своего тела. Он означает, что пациент сосредотачивается на предполагаемом эффекте движения:
- во время подготовки к выполнению баллистического навыка, например броска или удара по мячу;
- во время выполнения непрерывного навыка, например удержания равновесия, плавания или лыжных гонок.
Таким образом, внешний фокус связан прежде всего с планированием движения, а не с обработкой внутренней обратной связи от тела или с телесной осознанностью. Это не означает, что специалисту никогда нельзя использовать слова, связанные с частями тела. Однако такие формулировки должны быть ограничены этапом объяснения до непосредственного выполнения двигательного задания.
Важно различать объяснение пациенту цели упражнения и инструкции с обратной связью, которые он получает в ходе практики.
В контексте реабилитации после РПКС специалист может прямо обозначить общую цель упражнения. Например:
«Цель этого упражнения — улучшить сгибание колена при приземлении. Это поможет приземляться мягче и снизит нагрузку на колено».
Однако непосредственно перед выполнением упражнения важно переключить внимание пациента на формулировку, наиболее близкую к цели задания.
Физиотерапевт может выбрать:
- внутренний фокус: «Сгибайте колено при приземлении»;
- внешний фокус: «Старайтесь приземляться как можно тише» или «Представьте, что при приземлении вы садитесь на стул».
При внешнем фокусе не требуется подробно объяснять пациенту, как именно он должен организовать движение. Вместо этого ему предоставляют возможность самостоятельно найти решение для достижения цели в функциональной среде — например, уменьшить шум при приземлении после прыжка.
В таком случае пациент может ориентироваться на значимые признаки окружающей среды и использовать их для самоорганизации движения. Следует понимать, что единственного идеального двигательного решения не существует. Исходя из индивидуальной двигательной динамики пациента и направляя поиск вариантов движения, клиницисту следует подчёркивать наличие множества устойчивых двигательных паттернов и способов решения одной задачи.
В приведённом примере конечный эффект одинаков: увеличение сгибания колена при приземлении. Однако фокус пациента во время выполнения двигательной задачи различается. Переход к внешнему фокусу может улучшать качество движений не только во время тренировочной практики, но и при сохранении навыка, а также при переносе его в более соревновательные и игровые условия.
Рисунок 1. Различие между объяснением цели упражнения и выбором фокуса внимания, который специалист использует в инструкциях или обратной связи непосредственно перед практикой.
Правильный фокус
Цель этого комментария — показать, что выбор слов имеет решающее значение для создания внешнего фокуса внимания. Однако сама по себе эта тема не нова. В последние годы увеличилось число исследований, посвящённых фокусу внимания, реабилитации после РПКС и биомеханическим факторам риска повреждения ПКС.
Вместе с тем терминология, относящаяся к внешнему фокусу внимания, в последнее время стала слишком широкой. Используются такие обозначения, как:
- «внешние факторы»;
- «внешние подсказки»;
- «внешний контроль фокуса»;
- «внешняя цель»;
- «внешне направленная мотивация»;
- «внешняя обратная связь»;
- «мотивация через внешнюю обратную связь»;
- «визуальный внешний фокус»;
- «внешняя зрительно-пространственная среда».
Из-за этого исследования, посвящённые фокусу внимания, бывает трудно интерпретировать.
Фокус внимания определяется как сознательное направление внимания пациента на конкретные мысли или ощущения с целью выполнить задачу более качественно. Он тесно связан с тем, что специалист говорит пациенту перед выполнением упражнения, то есть с тем, куда направляется внимание:
- внутрь — на части тела и движения;
- вовне — на предполагаемый эффект движения.
Гибридные инструкции, например «шагните к конусу, отталкиваясь от пола задней стопой» при выполнении выпада или «удерживайте доску ровно на плечах» для коррекции чрезмерного бокового наклона корпуса при приземлении из прыжка в присед, не рекомендуются.
Такие формулировки не являются чистым внешним фокусом, поскольку включают упоминание части тела — задней стопы или плеч. Подобный «триггер, вызывающий концентрацию на себе», может привести к менее эффективной активации нервно-мышечной системы.
Небольшое изменение формулировки делает инструкцию полностью внешней:
- вместо «Шагните к конусу, отталкиваясь от пола задней стопой» — «Шагните к конусу, отталкиваясь от пола задней частью обуви»;
- вместо «Удерживайте доску ровно на плечах» — «Удерживайте доску ровно на футболке».
Принципы двигательного обучения применяются в физиотерапии уже более десяти лет. Однако перечисленные ошибочные трактовки определения и использования внешнего фокуса создают возможность заново оценить, как эти принципы применяются при лечении сложных травм, таких как повреждение ПКС.
Создание и внедрение внешнего фокуса требует времени и практики, но может помочь оптимизировать ведение пациента. Ниже приведены примеры того, как применять внешний фокус внимания на раннем, промежуточном и позднем этапах реабилитации.
Ранний этап
Структурированный, основанный на критериях и доказательствах подход к реабилитации после операции на ПКС необходим для последовательного и успешного прохождения всех этапов восстановления.
В первые недели необходимо контролировать послеоперационную боль, воспаление и отёк. На начальном этапе важно снизить раздражение тканей и не форсировать нагрузку: более спокойное начало позволяет в перспективе быстрее ускорить реабилитацию.
Послеоперационная реабилитация начинается с упражнений на объём движений, с акцентом на полное пассивное разгибание колена и ранние упражнения с осевой нагрузкой на конечность.
| Упражнение | Внутренний фокус | Внешний фокус |
|---|---|---|
| Разгибание колена на валике | «Прижмите колено к столу» | «Прижмите валик к полу» |
| Подъём прямой ноги лёжа | «Поднимите ногу на 15 см от пола» | «Поднимите обувь на 15 см от пола» |
| Ягодичный мост | «Сначала напрягите мышцы живота, удерживайте напряжение, затем поднимите таз» | «Упритесь в пол и поднимите эту метку от пола» — метка располагается на поясе |
| Равновесие на одной ноге на балансировочной доске | «Старайтесь удерживать таз как можно неподвижнее» | «Старайтесь как можно меньше двигать балансировочную доску» |
| Ходьба | «Разгибайте колено при ходьбе» | «Ориентируйтесь на метки, нанесённые на полу» — метки располагают с учётом симметричного цикла ходьбы |
Промежуточный этап
По мере того как пациент становится сильнее, а двигательные паттерны — стабильнее, упражнения чаще варьируют и делают более специфичными для соответствующего вида спорта. При этом необходимо продолжать контролировать болевой синдром и уровень воспринимаемой нагрузки.
| Упражнение | Внутренний фокус | Внешний фокус |
|---|---|---|
| Бег | «Приземляйтесь на переднюю часть стопы» | «Касайтесь пола цветной частью обуви» — лента закрепляется на передней части стопы |
| Приседание на двух ногах на нестабильной поверхности | «Опустите таз, пока бёдра не станут параллельны полу, затем вернитесь в стойку» | «Представьте, что садитесь на стул, а затем снова встаёте» |
| Прыжок в выпаде | «Сгибайте колени до 90° при приземлении» | «При прыжке отталкивайте пол от себя» |
| Прыжок с поворотом на 90° на двух ногах | «Начните в положении приседа, прыгните и повернитесь так, чтобы таз был направлен к стене; при приземлении согните колени» | «Начните в положении приседа, прыгните и повернитесь так, чтобы метка была направлена к стене» — лента или логотип на футболке размещаются на груди |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | «При приземлении согните колени до 90°» | «Направляйте ленту к конусам при приземлении» — лента закрепляется на бугристости большеберцовой кости |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | «Разгибайте колени, отталкиваясь от пола» | «Уменьшите шум от приземления обеих ног с 8 до 4» — по визуально-аналоговой шкале, где 0 означает отсутствие шума, а 10 — очень громкий шум |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | «Следите, чтобы колено при приземлении находилось над носком стопы» | «Опускайтесь до лёгкого касания скамьи» — скамья располагается позади пациента |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | «Следите, чтобы колено оставалось над носком стопы» | «При прыжке отрывайтесь от травы или пола» |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | — | «Начните в положении приседа, прыгните, сохраняйте натяжение эластичного шнура и приземлитесь» — шнур располагается вокруг талии |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | — | «При приземлении удерживайте полоски ленты на одной линии» — лента закрепляется на бугристости большеберцовой кости и на тыльной стороне стопы |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | — | «Старайтесь, чтобы вода оставалась как можно более неподвижной» — стакан с водой устанавливается на нестабильную поверхность |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | — | «Направляйте ленту к потолку» — лента закрепляется на груди |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | — | «Уменьшите шум приземления с 8 до 4» — по шкале от 0, без шума, до 10, очень громкий шум |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | — | «Опускайтесь по линии шнурков» |
| Прыжки на одной ноге в нескольких направлениях | — | «Направляйте ленту вниз и назад» — лента закрепляется на области таза |
Поздний этап
На позднем этапе, когда пациент переходит к более специфичным для спорта упражнениям, в программу включают многоплоскостные движения, подготавливающие к возвращению в спорт.
| Упражнение | Внутренний фокус | Внешний фокус |
|---|---|---|
| Бег на ловкость по L-образной траектории | «При повороте как можно быстрее поставьте стопу на опору» | «При повороте сосредоточьтесь на том, чтобы как можно быстрее добраться до следующего конуса» |
| Приставной боковой шаг | «Сгибайте колени до 90° во время перемещения» | «Во время приставного шага удерживайте нижний край шорт параллельно полу» |
| Упражнение с непредсказуемой сменой направления между конусами | «При смене направления согните колено» | «При смене направления как можно сильнее оттолкнитесь от пола» |
| Упражнение с непредсказуемой сменой направления между конусами | «При смене направления удерживайте колени над носками стоп» | «При повороте направляйте логотип на футболке в сторону нового направления бега» |
| Упражнение с непредсказуемой сменой направления между конусами | — | «При смене направления быстро двигайтесь к новому конусу» |
| Упражнение с непредсказуемой сменой направления между конусами | — | «При повороте направляйте носок обуви в сторону нового направления бега» |
| Упражнение с непредсказуемой сменой направления между конусами | — | «При смене направления направляйте ленту на носке обуви в сторону нового направления бега» |
Заключение
Коррекция нарушений моторного контроля — важнейший компонент реабилитации после реконструкции ПКС. Один из способов потенциально улучшить нервно-мышечный контроль заключается в изменении того, как направляется внимание пациента при освоении и выполнении двигательных навыков на раннем, промежуточном и позднем этапах восстановления.
Внешний фокус внимания представляет собой альтернативную стратегию, которая способствует автоматизированному контролю движений и, по имеющимся данным, обеспечивает более эффективное выполнение и обучение по сравнению с внутренним фокусом внимания.
Специалистам рекомендуется чаще использовать внешний фокус внимания в клинической практике, а не внутренний, чтобы поддерживать оптимальные двигательные стратегии на протяжении всей реабилитации. Исследователям, в свою очередь, следует стремиться к использованию единообразной терминологии при описании вмешательств, связанных с фокусом внимания, в экспериментальных исследованиях.