Реабилитация после трансплантации остеохондрального аллотрансплантата (ОХА)

Для лечения крупных хондральных и остеохондральных дефектов коленного сустава у молодых спортсменов эффективным методом является трансплантация остеохондрального аллотрансплантата (ОХА). Метод предполагает одномоментный перенос жизнеспособного зрелого донорского суставного хряща для замещения патологически изменённой хрящевой ткани.

Преимущество ОХА заключается в формировании биомеханически функциональной поверхности из гиалинового хряща, способной воспринимать суставную нагрузку сразу после трансплантации. Поэтому послеоперационная реабилитация и возвращение к повседневной активности могут проходить быстрее, чем после других методов восстановления хряща, при которых имплантируется незрелая хрящевая ткань.

По опубликованным данным, к спорту после ОХА возвращаются 75–82% спортсменов, обычно через 8–12 месяцев после операции. У пациентов отмечается клинически значимое уменьшение боли, улучшение функции сустава и уровня активности, что отражают показатели шкал KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score), Tegner и Marx. В результате ОХА стал одним из ключевых методов лечения спортсменов высокого уровня.

Реабилитация после ОХА может быть сложной для любого пациента, однако у профессиональных спортсменов она особенно трудна. Причины — высокие физические требования к коленному суставу и психологическое давление, связанное с необходимостью вернуться в спорт на прежнем или более высоком уровне.

Хрящевые дефекты вызывают боль и нарушения движений, которые нередко сохраняются задолго до хирургического вмешательства. Вследствие этого послеоперационная реабилитация может быть сложной и психологически изнурительной как для спортсмена, так и для специалиста по реабилитации.

При составлении программы реабилитации важно, чтобы спортсмен соблюдал её на всех этапах: начиная с даты операции и до полного возвращения к спортивной деятельности. Последовательное выполнение домашней программы необходимо для стабильного прогресса и восстановления нормальной функции сустава.

Если спортсмен посещает терапевтические занятия три раза в неделю примерно по одному часу, контролируемые специалистом занятия составляют лишь около 2% от 168 часов недели. В оставшиеся 98% времени ответственность за выполнение реабилитационной программы лежит на самом спортсмене.

При планировании реабилитации профессионального спортсмена необходимо учитывать функциональные требования конкретного вида спорта. Например, требования к нагрузке у профессионального баскетболиста существенно отличаются от потребностей 45-летнего любителя, играющего в баскетбол для отдыха.

Общий принцип реабилитационного протокола состоит в том, что восстановленные ткани и сустав должны получать адекватную нагрузку на протяжении всего периода реабилитации. Это позволяет не допустить задержек при поэтапном увеличении нагрузки.

Хотя биологическое заживление имеет ориентировочные временные рамки, темп восстановления у разных спортсменов различается. Поэтому после операции необходим индивидуальный подход. Продвижение по программе следует осуществлять по критериям готовности, а не только по календарным срокам, чтобы снизить риск повторной боли и/или выпота в суставе.

Протоколы реабилитации после этого вмешательства существенно различаются по ограничениям осевой нагрузки, использованию ортеза, прогрессии упражнений, критериям перехода между этапами и срокам возвращения к соревновательной деятельности. Многие рекомендации зависят от анатомической зоны восстановления, индивидуальных особенностей пациента и технических факторов хирургической реконструкции.

Следовательно, реабилитация после ОХА — критически важная часть возвращения профессионального спортсмена к полноценной спортивной деятельности. Она требует междисциплинарного подхода и постоянной коммуникации между хирургической и реабилитационной командами: физиотерапевтами, спортивными тренерами и тренерским штабом.

Ниже приведены рекомендации, учитывающие имеющиеся публикации, современные принципы реабилитации и данные фундаментальных исследований по интеграции остеохондрального аллотрансплантата после операции.

Этапы реабилитации

Фаза I: ранний послеоперационный период (0–2-я недели)

Цели этой фазы — уменьшить боль и выпот, сразу начать восстановление объёма движений (ОД) и обеспечить начальную дозированную нагрузку через сустав.

Режим осевой нагрузки после имплантации остеохондрального аллотрансплантата остаётся предметом обсуждения среди хирургов, реабилитологов и научного сообщества. Подходы значительно различаются: от немедленной полной нагрузки до частичной либо полного запрета нагрузки на срок от 6 недель до 3 месяцев.

В то же время ряд исследований указывает, что чрезмерно строгие ограничения нагрузки могут неблагоприятно воздействовать на суставной хрящ аллотрансплантата, приводя к потере протеогликанов и ухудшению его механических свойств.

Для успешного продвижения по программе реабилитации необходимо полноценное заживление тканей. При ОХА трансплантат представляет собой комплекс зрелого жизнеспособного гиалинового хряща и костной ткани. На ранних этапах должно произойти заживление и интеграция костной части трансплантата с костью реципиента посредством заместительной перестройки.

Если костная часть аллотрансплантата не интегрируется с костью реципиента, при повышении нагрузки возможны проседание трансплантата in vivo либо расслоение его суставной хрящевой поверхности.

Вместе с тем умеренная механическая нагрузка полезна для суставного хряща коленного сустава. Она способствует движению интерстициальной жидкости в проницаемой коллаген-протеогликановой матрице и из неё, улучшает поступление питательных веществ из синовиальной жидкости в коллагеновый матрикс и стимулирует анаболический ответ хондроцитов.

В настоящее время нет единого мнения об оптимальном послеоперационном режиме осевой нагрузки после ОХА. Вероятно, он зависит от совокупности факторов: биохимических и механических свойств пересаженного трансплантата в момент операции и их изменений в раннем послеоперационном периоде, а также технических особенностей операции — качества фиксации с прессовой посадкой, соответствия рельефа трансплантата поверхности реципиента и других параметров.

Недавнее исследование показывает, что опыт хирурга может влиять на его предпочтения в отношении послеоперационных реабилитационных рекомендаций. В любом случае реабилитолог должен регулярно взаимодействовать с направившим хирургом, знать его индивидуальный протокол и отслеживать признаки перегрузки сустава на протяжении всего процесса восстановления.

По нашему опыту, ранняя осевая нагрузка — постановка стопы на опору с переносом около 20% массы тела в течение 1–2 недель после операции с последующим переходом к полной нагрузке — помогает предотвратить дальнейшую мышечную атрофию и позволяет раньше перейти к функциональным и общефизическим упражнениям. Однако такой ускоренный протокол возможен только при надёжной механической фиксации трансплантата во время операции.

В первые 2 недели необходимо тщательно контролировать отёк и боль. При появлении этих симптомов программу реабилитации следует скорректировать. На начальном этапе спортсмен использует коленный ортез, зафиксированный в положении разгибания, чтобы уменьшить сдвиговые нагрузки на коленный сустав во время опоры и предотвратить повреждение трансплантата.

Пассивные движения разрешаются сразу после операции; главный приоритет — как можно раньше добиться полного разгибания колена. Профилактика артрофиброза также имеет важное значение при реабилитации после ОХА.

Раннее восстановление полного разгибания критически важно: его дефицит на начальных этапах может привести к нарушениям походки, пателлофеморальным симптомам и более выраженной биомеханической дисфункции на поздних этапах реабилитации. Цель — достичь разгибания до 0° не позднее первой недели после операции.

Для пассивного разгибания можно выполнять упражнение с опорой пятки на валик или свёрнутое полотенце. Под действием силы тяжести колено мягко и длительно растягивается в направлении разгибания (рисунок 1). Упражнение следует повторять несколько раз в течение дня, чтобы максимально восстановить разгибание.

Дополнительно лёгкая растяжка задней группы мышц бедра и комплекса икроножной и камбаловидной мышц помогает удлинить мышцы задней кинематической цепи и улучшить разгибание колена.

В первые дни после операции чрезмерному сгибанию колена уделяется меньше внимания, поскольку травматизация сустава при сгибании может усиливать послеоперационный отёк и боль. Пассивный объём движений может уменьшать болевой синдром в остром периоде, но движения следует выполнять только в безболезненном диапазоне.

Форсированное сгибание за пределы естественного ограничения способно усилить боль, воспаление или выпот и затормозить дальнейшее восстановление подвижности. Если в первые 2 послеоперационные недели спортсмен достигает сгибания до 90° без ощущения тугоподвижности в конечном диапазоне и без ограничений со стороны тканей, этого достаточно для дальнейшего продвижения по программе.

Если спортсмен может согнуть колено более чем на 90° без усиления симптомов, сгибание не ограничивают при условии, что движение остаётся пассивным и не требует произвольного мышечного сокращения. Исключение составляют случаи ОХА при очаговых остеохондральных поражениях надколенника: для защиты аллотрансплантата объём движений обычно ограничивают сгибанием до 90° в течение первых 2–4 недель — в зависимости от размера и локализации дефекта, а также протокола хирурга.

В этой фазе ранняя мобилизация надколенника — один из основных компонентов реабилитации, поскольку она уменьшает объём послеоперационного рубцевания. Ограничение подвижности надколенника может осложнить восстановление объёма движений и затруднить полноценную активацию четырёхглавой мышцы бедра.

Мобилизации надколенника нередко уделяют недостаточно внимания, хотя её дефицит может привести к ограничению движений в коленном суставе. Для полного разгибания необходима достаточная подвижность надколенника вверх, а для полного сгибания — вниз. Спортсмен должен выполнять эти приёмы несколько раз в день, чтобы достичь максимально возможной подвижности надколенника.

Мануальная работа с мягкими тканями мышц нижней конечности после операции также может способствовать контролю отёка. Особое внимание следует уделять тканям в области наднадколенникового и поднадколенникового заворотов, чтобы улучшить общую подвижность надколенника и облегчить восстановление объёма движений.

Восстановление контроля четырёхглавой мышцы бедра на этом этапе необходимо для раннего начала укрепления мышц. Для профессионального спортсмена восстановление симметричной мышечной функции — один из ключевых факторов успешного возвращения в спорт.

Работу следует начинать уже в первые сутки после операции, чтобы восстановить произвольную активацию четырёхглавой мышцы, уменьшить отёк и боль в колене за счёт включения естественного мышечного насоса. На этой фазе рекомендуется электростимуляция четырёхглавой мышцы: показано, что она способствует восстановлению произвольной мышечной активации.

Из-за ограничений осевой нагрузки на этом этапе используются такие упражнения, как изометрическое напряжение четырёхглавой мышцы и подъём прямой ноги. В качестве дополнительного метода для усиления четырёхглавой мышцы может применяться тренировка с ограничением кровотока (BFR, Blood Flow Restriction).

Тренировки BFR могут вызывать положительные адаптации в виде гипертрофии и увеличения силы у пациентов с ограниченной переносимостью нагрузки при использовании лёгкого внешнего сопротивления — 20–30% от максимума в одном повторении (1RM).

Применение BFR у пациентов после трансплантации хряща изучено недостаточно. Однако у пациентов после реконструкции передней крестообразной связки документировано успешное раннее применение BFR в сочетании с электростимуляцией. Предполагается, что положительный эффект связан в том числе с уменьшением боли и выпота в суставе.

Этот эффект хорошо описан у пациентов с остеоартритом коленного сустава, пателлофеморальной болью и у военнослужащих, проходящих лечение в стационаре. Боль может снижать эффект физических упражнений при патологии опорно-двигательного аппарата, поскольку отрицательно влияет на двигательный контроль и функцию мышц, провоцируя компенсаторные искажённые паттерны движений.

Раннее применение BFR даёт двойной эффект: способствует уменьшению боли и отёка и поддерживает мышечную гипертрофию при малых нагрузках, не раздражая заживающий суставной комплекс. Улучшение ранней активации и гипертрофии четырёхглавой мышцы может существенно облегчить последующие этапы реабилитации.

Наряду с активацией четырёхглавой мышцы на этом этапе следует начинать базовую стабилизацию мышц корпуса. Спортивные движения зависят от согласованной работы всей кинематической цепи; проксимальные мышцы, включая мышцы тазовой области и брюшного пресса, играют важную роль в передаче усилия между верхними и нижними звеньями тела.

Активации и стабилизации корпуса иногда уделяют недостаточно внимания, поскольку основное внимание сосредоточено на восстановлении функции и контроля нижней конечности. Ранней активации мышц корпуса могут способствовать упражнения на напряжение мышц живота и таза, «ракушка» лёжа на боку и разведение коленей в положении лёжа с согнутыми ногами.

Важно понимать, что возвращение к спорту начинается с первого послеоперационного дня. Вовлечение спортсмена не только в реабилитацию нижней конечности, но и в общую физическую подготовку всего тела помогает своевременно продвигаться по программе, быстрее вернуться к оптимальному уровню спортивной работоспособности и снизить риск повторной травмы.

Контроль отёка и боли важен на протяжении всей реабилитации, но особенно на ранних этапах. Польза криотерапии для уменьшения боли и отёка хорошо подтверждена литературными данными. В многочисленных исследованиях отмечено прогрессирующее снижение произвольной активности четырёхглавой мышцы по мере усиления боли и растяжения тканей коленного сустава.

Криотерапия необходима для уменьшения рефлекторного торможения и восстановления нормальной функции четырёхглавой мышцы. Исследования показали, что применение системы активной компрессионной холодотерапии после реконструкции передней крестообразной связки обеспечивает более значительное увеличение объёма движений и улучшение функциональных показателей колена, чем только холодотерапия.

Систему активной компрессионной холодотерапии обычно используют как минимум в течение первых 2 недель, чтобы получить максимальный эффект в раннем периоде. Для постоянной компрессии и контроля отёка при функциональной активности также можно использовать эластичный коленный рукав или компрессионную повязку.

Таблица 1. Сводный протокол реабилитации

Параметр	Фаза I: 0–2-я недели	Фаза II: 2–6-я недели	Фаза III: 6–12-я недели	Фаза IV: 12–20-я недели	Фаза V: после 20-й недели
Меры предосторожности	ОД увеличивать по переносимости, не форсировать движения. Сгибание до 90° в первые 2 недели. Соблюдать ограничения осевой нагрузки. Опора на всю стопу с переносом около 20% массы тела в течение 2 недель, два подмышечных костыля. Ходьба в ортезе, зафиксированном в разгибании, с двумя костылями. Сон в ортезе, зафиксированном в разгибании, в течение 1 недели. Не подкладывать подушку под колено, чтобы не допустить сгибательной контрактуры. Контролировать послеоперационный отёк.	Увеличивать ОД по переносимости, не форсировать движения. На 2–4-й неделях — частичная нагрузка до 50% массы тела с костылями. На 4–6-й неделях — нагрузка по переносимости. На 2–4-й неделях разблокировать ортез после появления адекватного контроля четырёхглавой мышцы. Отказаться от ортеза к 4-й неделе; при необходимости использовать эластичный коленный рукав. Не подкладывать подушку под колено. Контролировать послеоперационный отёк.	Постепенно восстановить полный ОД. Не допускать боли при лечебных упражнениях и функциональной активности. Продолжать контролировать послеоперационный отёк.	Не допускать боли при лечебных упражнениях и функциональной активности. Контролировать послеоперационный отёк. Отслеживать суммарную нагрузку и тренировочный объём. Избегать боли при интенсивном укреплении мышц и плиометрической нагрузке. Не допускать боли при прогрессии программы возвращения к бегу. При повышении активности учитывать риск пателлофеморальной перегрузки.	Продолжать контролировать послеоперационный отёк. Отслеживать суммарную нагрузку и тренировочный объём.
ОД и мягкие ткани	Начать ОД сразу после операции, не форсировать движения. Сразу акцентировать полное разгибание колена. Несколько раз в день выполнять пассивное разгибание с опорой пятки на валик. Растягивать мышцы задней поверхности бедра, икроножную и камбаловидную мышцы. По показаниям выполнять мобилизацию надколенника во всех направлениях.	Ориентиры ОД: 3-я неделя — 0–105°; 4-я неделя — 0–115/120°; 6-я неделя — 0–130° с переходом к полному ОД. Продолжать упражнения фазы I. При затруднении сгибания использовать скольжение пяткой по стене. По переносимости добавить растяжку сгибания колена на ступени и растяжку сгибателей бедра лёжа на спине. Поддерживать пассивное разгибание и подвижность надколенника. При необходимости продолжать работу с мягкими тканями и растяжку нижней конечности.	Постепенно восстановить полный ОД. Продолжать упражнения фазы II. Выполнять растяжку сгибания колена лёжа на животе. Поддерживать полное пассивное разгибание. При необходимости продолжать мобилизацию надколенника, работу с мягкими тканями и программу растяжки. Начать применение массажного ролика.	Продолжать растяжку нижней конечности: тазобедренного сустава, задней поверхности бедра, икроножной и камбаловидной мышц. Добавить растяжку сгибателей бедра и четырёхглавой мышцы. Пациент должен демонстрировать полный ОД без ограничений. При необходимости продолжать работу с мягкими тканями.	Продолжать работу с мягкими тканями нижней конечности, растяжку и программу с массажным роликом. При необходимости дополнять массажем мягких тканей.
Сила, контроль и тренировки	Повторное обучение активации четырёхглавой мышцы: изометрические напряжения, подъём прямой ноги с нейромышечной электростимуляцией, подъём прямой ноги во всех плоскостях. Не допускать отставания разгибания при выполнении упражнений. Начать базовую программу стабилизации корпуса и кинематической цепи: напряжение мышц живота, брейсинг таза, разведение коленей лёжа, «ракушка» лёжа на боку. Прогрессивные упражнения с сопротивлением для голеностопного сустава. При разрешении врача можно рассмотреть BFR с сертифицированным устройством под контролем квалифицированного специалиста. Самостоятельно выполнять домашнюю программу, направленную на основные нарушения.	При необходимости продолжать электростимуляцию четырёхглавой мышцы и BFR при разрешении врача. Двусторонний жим ногами: амплитуда 60–0° на 2–4-й неделях, 90–0° на 4–6-й неделях. Продолжать стабилизацию корпуса. Подъёмы на носки стоя двумя ногами с 2–3-й недели. Велотренажёр с короткими шатунами с последующим переходом на обычный вертикальный велотренажёр при ОД 110–115°. Многоплоскостное укрепление ягодичных мышц, мышц корпуса и таза: мостик с эластичной лентой, «ракушка» стоя. Перенос веса с опорой руками, проприоцептивные упражнения с опорой на обе ноги. После восстановления контроля четырёхглавой мышцы — баланс и проприоцепция на одной ноге. После заживления разрезов, обычно на 4–6-й неделях, — гидротерапия для восстановления ходьбы, проксимального укрепления, функциональных движений, баланса и контроля отёка. При сохраняющемся нарушении походки — ходьба на подводной или антигравитационной беговой дорожке.	Увеличивать продолжительность занятий на велотренажёре. На 10–12-й неделях начать интервальную программу на велотренажёре для кардиотренировок. Перейти к эллиптическому тренажёру. «Загребающее» движение одной ногой с переходом к ходьбе назад на беговой дорожке. Многоплоскостное укрепление ягодичных мышц, мышц корпуса и таза. Продолжать упражнения фазы II. Румынская тяга на двух и одной ноге. Начать разгибание колена в открытой кинематической цепи: изометрические сокращения под разными углами с переходом к изотоническим упражнениям. Перейти к эксцентрическому жиму ногами: подъём двумя ногами, опускание одной. Акцент — на медленное эксцентрическое опускание и правильную ось конечности. Приседания с подвесной системой, приседания до стула или бокса. Использовать ленту вокруг коленей для активации ягодичных мышц и профилактики вальгусного коллапса. Акцентировать движение через тазобедренные суставы и корректную технику. Постепенно снижать высоту сиденья по мере роста силы; при необходимости добавлять отягощения. На 6–8-й неделях начать подъёмы на ступень: 10 см → 15 см → 20 см. Не допускать опускания таза и вальгусного коллапса колена; по показаниям добавлять отягощения. Выпады вперёд и выпады в движении, не форсируя ОД.	Прогрессивно укреплять ягодичные мышцы и мышцы таза. Продолжать упражнения фазы II: боковые шаги и «monster walk» с лентой, шаги в трёх направлениях/«часы» тазобедренного сустава, отталкивание от стены на одной ноге, «ветряная мельница», «ракушка» в модифицированной боковой планке, прогрессия мостиков. Развивать баланс и проприоцепцию: балансировочная доска, отскоки мяча в стойке на одной ноге с переходом на мягкую опору или полуролик; спортивно-специфический баланс. Продолжать прогрессию упражнений для корпуса и кинематической цепи. Расширять BFR на упражнения с большей осевой нагрузкой, например приседания и жим ногами. На 8–12-й неделях начать эксцентрические спуски со ступени: 10 см → 15 см → 20 см, при необходимости с опорой на перила. Контролировать положение таза и колена; по показаниям добавлять отягощения.	Акцент на эксцентрической силе и контроле. Продолжать прогрессию приседаний, эксцентрического жима ногами и приседаний с подвесной системой. Эксцентрические приседания на двух ногах с темпом 5/5/1. Приседания на одной ноге с акцентом на контроль, технику и правильный тазовый шарнир. Прогрессировать интервальную работу на велотренажёре по времени и сопротивлению. Усложнять подъёмы и спуски со ступени, увеличивая высоту и добавляя вес. Продвинутая проприоцепция с возмущающими воздействиями. Продолжать водную программу, если она доступна. Степпер/VersaClimber. Продолжать прогрессию кинематической цепи и растяжку нижней конечности. Прогрессировать изотоническое разгибание колена в открытой цепи до изокинетической работы на умеренных и высоких скоростях. На 16–18-й неделях начать возвращение к бегу на антигравитационной дорожке или бег в бассейне. Необходим хороший эксцентрический контроль при спуске со ступени высотой 20 см. Не перегружать колено, контролировать отёк.
Критерии перехода	ОД колена 0–90°. Контроль послеоперационной боли и отёка. Подъём прямой ноги в сгибании без отставания разгибания. Соблюдение послеоперационных ограничений. Самостоятельное выполнение домашней программы.	Полная нагрузка с костылями, отказ от ортеза. Нормальная походка без отклонений. Прогресс к полному ОД. Нормальная подвижность надколенника во всех направлениях. Проксимальная мышечная сила более 4/5. Минимальный отёк. Хорошо контролируемая боль. Самостоятельное выполнение прогрессивной домашней программы.	Полный безболезненный ОД. Приседания до стула/бокса с правильной техникой и без боли. Стойка на одной ноге более 30 секунд с правильной техникой и контролем. Подъём на ступень 20 см с правильной техникой и без боли. Спуск со ступени 15 см с хорошим эксцентрическим контролем и без боли. Самостоятельное выполнение домашней программы.	Симметрия силы конечностей не менее 80% для четырёхглавой мышцы и сгибателей колена по данным ручной динамометрии и функциональных тестов. Нет боли или воспаления после активности. Движения без асимметрии, с преобладанием работы через тазобедренные суставы. Самостоятельное выполнение домашней программы.	Симметрия силы конечностей не менее 90% для четырёхглавой мышцы и сгибателей колена по данным ручной динамометрии и функциональных тестов. При наличии оборудования — изокинетический тест с симметрией более 90%. Самостоятельная силовая и поддерживающая программа в тренажёрном зале. Движения без асимметрии и с преобладанием работы через тазобедренные суставы. Отсутствие опасения при спортивно-специфичных движениях, например ускорении, торможении и смене направления.

Примечания к терминологии

• ОХА (OCA) — трансплантация остеохондрального аллотрансплантата.
• ОД (ROM) — объём движений.
• BFR — тренировка с ограничением кровотока.
• НМС/НМЭС (NMES) — нейромышечная электростимуляция.
• Домашняя программа (HEP) — комплекс упражнений, выполняемый самостоятельно.
• Открытая кинематическая цепь (OKC) — упражнения, при которых дистальный сегмент конечности свободен.
• DL / SL — упражнения соответственно на двух ногах / на одной ноге.
• RDL — румынская тяга.
• PRE — прогрессивные упражнения с отягощением.

Фаза II: 2–6-я недели

На втором этапе восстановленные ткани продолжают заживать и набирать прочность, но ещё не достигают полной зрелости. Этот переходный период может продолжаться до 12 недель после операции.

Основные цели фазы II — нормализовать походку и постепенно восстановить полный активный и пассивный объём движений в коленном суставе. Восстановление объёма движений продолжают после фазы I с помощью пассивной растяжки колена и раннего использования велотренажёра.

Занятия на велотренажёре можно начинать с укороченных шатунов длиной 90 мм, когда сгибание колена приближается к 90°. После увеличения сгибания примерно до 110° переходят на обычный вертикальный велотренажёр для дальнейшего восстановления объёма движений.

Не следует агрессивно форсировать сгибание: это может усилить боль, вызвать выпот и нежелательную воспалительную реакцию. На данном этапе также постепенно расширяют программу раннего укрепления мышц, соблюдая предписанный режим увеличения осевой нагрузки.

Начинать можно с двустороннего жима ногами в укороченной амплитуде — от 60° сгибания до 0°; по мере восстановления объёма движений амплитуду увеличивают до 90–0°.

Осевая нагрузка должна увеличиваться в соответствии с протоколом хирурга и поэтапно. Такой подход уменьшает вероятность отёка и боли, которые могут возникать при чрезмерно агрессивной нагрузке или слишком быстром увеличении напряжения на трансплантат.

Типичная схема начинается с касания пола носком с переносом около 20% массы тела, затем переходит к частичной нагрузке около 50% с двумя подмышечными костылями. Далее нагрузку увеличивают примерно до 75% с использованием одного подмышечного костыля и, наконец, переходят к нагрузке по переносимости с постепенным отказом от вспомогательных средств.

Тренировку равновесия на этой фазе начинают с переноса веса тела при опоре руками. После восстановления адекватного контроля четырёхглавой мышцы переходят к упражнениям на равновесие и проприоцепцию на одной ноге.

На ранних этапах крайне важно сформировать правильный паттерн ходьбы, чтобы предотвратить последующие нарушения походки. Во время постановки пятки следует акцентировать полное разгибание колена, а в фазе опоры — правильную активацию и контроль четырёхглавой мышцы.

В фазе переноса ноги спортсмену необходимо контролировать адекватное сгибание колена, чтобы не закреплялись патологические двигательные паттерны. Пока контроль четырёхглавой мышцы недостаточен, обычно используют ортез, зафиксированный в положении разгибания: он повышает стабильность сустава при отсутствии достаточного мышечного контроля.

Длительное использование ортеза иногда приводит к формированию походки с круговым выносом бедра в фазе переноса. Такой паттерн может сохраняться и после отмены ортеза, вызывая боль в тазобедренном суставе или пояснице вследствие мышечных компенсаций.

Поэтому раннее восстановление контроля четырёхглавой мышцы необходимо и для нормализации походки, и для своевременного отказа от ортеза. На этом этапе можно включить переступание через невысокое препятствие: упражнение обучает правильной активации четырёхглавой мышцы во время ходьбы и развивает реципрокный паттерн, важный для последующих фаз реабилитации.

У большинства спортсменов походка нормализуется, но в отдельных случаях отклонения могут сохраняться к концу этой фазы. Тогда полезны занятия на подводной или антигравитационной беговой дорожке: они уменьшают нагрузку на оперированную нижнюю конечность и помогают закрепить правильный паттерн ходьбы.

• а) исходное положение;
• б) максимальное сгибание колена с одновременным сгибанием противоположной руки;
• в) завершение движения: постановка пятки и сокращение четырёхглавой мышцы.

После восстановления активации четырёхглавой мышцы следует сосредоточиться на возвращении самостоятельного нейромышечного контроля. У этой категории пациентов биологическая обратная связь демонстрирует положительный эффект в улучшении произвольного сокращения четырёхглавой мышцы.

Достижение конечного разгибания колена имеет первостепенное значение, поскольку нормальная артрокинематика коленного сустава необходима не только для правильной походки, но и для полноценного спортивного движения.

Нарушение артрокинематики может повысить контактные силы в пателлофеморальном и/или тибиофеморальном сочленениях. Это способно усиливать боль и препятствовать полноценной нагрузке на сустав в более поздних фазах реабилитации.

Использование биологической обратной связи на данном этапе улучшает контроль четырёхглавой мышцы и уменьшает риск закрепления походки с недостаточной активацией четырёхглавой мышцы или с постоянно согнутым коленом. Чем раньше нормализуется артрокинематика коленного сустава, тем быстрее может продвигаться реабилитация.

На этой фазе спортсмен должен продолжать развивать стабилизацию мышц корпуса. Для оптимального спортивного движения необходима согласованная работа нижней и верхней частей тела.

Традиционная модель кинематической цепи рассматривает тело человека как ряд взаимосвязанных сегментов. Согласованная работа этих сегментов обеспечивает эффективное движение: усилие, возникающее благодаря реакции опоры, последовательно передаётся к конечному звену цепи.

Прогрессию упражнений на интеграцию кинематической цепи можно начинать уже на ранних этапах реабилитации. Это помогает спортсмену в дальнейшем правильно формировать и передавать усилие.

Межмышечные миофасциальные связи — например, поверхностная задняя линия, глубокая фронтальная линия и спиральная линия — могут влиять на передачу усилия и стабильность тела при динамических движениях: беге, бросках и прыжках.

Включение таких упражнений, как мостик на двух ногах с эластичной лентой вокруг коленей для активации ягодичных мышц, обычная и модифицированная передняя планка, а также модифицированная боковая планка, помогает активировать задние, передние и боковые мышечные цепи. Это создаёт основу для дальнейшей спортивной двигательной активности.

Эти компоненты можно вводить рано, но упражнения необходимо выбирать так, чтобы не создавать чрезмерного давления на коленный сустав и заживающий трансплантат.

• а) мостик на двух ногах с отведением бёдер против сопротивления ленты;
• б) передняя планка;
• в) модифицированная боковая планка.

В конце фазы II водная терапия может быть полезным дополнением к основному лечению. Её начинают только после полного заживления операционной раны, что обычно происходит через 4–6 недель после операции.

Упражнения в воде позволяют спортсмену выполнять действия, которые на суше пока затруднены из-за ограничений осевой нагрузки. Благодаря выталкивающей силе воды уменьшается нагрузка на конечность; можно выполнять приседания на двух ногах, упражнение «часы» для тазобедренного сустава и более сложные варианты ходьбы.

При погружении в воду до уровня подмышечных впадин нагрузка на нижние конечности может снижаться примерно до 25% массы тела спортсмена. Раннее начало контролируемых упражнений в бассейне помогает быстрее вернуться к функциональной активности и поддерживает психологическое состояние спортсмена.

Чем раньше спортсмен переходит к обычной функциональной активности в безопасных пределах, тем быстрее он ощущает психологическую готовность к возвращению в свой вид спорта.

Потеря функции после серьёзной травмы колена и невозможность участвовать в спортивной деятельности могут быть психологически тяжёлыми и нередко приводят к изменениям эмоционального состояния. Хотя реабилитация ещё находится на ранней стадии, полезно сохранить позитивную связь спортсмена со своим видом спорта через адаптированные активности.

Например, баскетболист может сидя выполнять упражнения на ведение мяча и броски, а теннисист — удары справа из положения сидя. Такие варианты помогают плавно вернуться к игровым двигательным навыкам и поддерживают психологическую готовность к возвращению в спорт.

Фаза III: 6–12-я недели

Следующий переходный этап ориентирован на прогрессивное укрепление мышц и обычно продолжается до 12 недель после операции. На этой фазе укрепляющие упражнения должны постепенно увеличивать нагрузку на коленный сустав.

На данном этапе требуется особая осторожность, поскольку спортсмен возвращается к большинству повседневных активностей. У многих пациентов с остеохондральными дефектами до операции была хроническая боль: они нередко откладывали окончательное лечение и длительное время продолжали выполнять обычные действия через дискомфорт.

Поэтому установка «некоторая боль — это нормально» может сохраняться и во время реабилитации. В фазе III боль обычно уменьшается, из-за чего спортсмен может стремиться вернуться к спорту раньше рекомендованного срока.

Спортсмену необходимо объяснять значение биологического заживления, которое должно происходить параллельно с постепенным укреплением мышц и развитием физической формы. Только такое сочетание позволяет безопасно продвигаться по программе.

С учётом ограничений осевой нагрузки и протокола можно включать многоплоскостное укрепление ягодичных мышц и мышц тазовой области. Подходящие примеры — «часы» тазобедренного сустава стоя с эластичной лентой, боковые шаги и «monster walk» с лентой.

Во время этих упражнений спортсмену необходимо постоянно напоминать о правильном распределении нагрузки и нейтральном положении суставов. Вальгусный коллапс колена в статических упражнениях следует корректировать verbalными и тактильными подсказками; иначе этот паттерн может сохраниться при переходе к более динамичным упражнениям.

Вальгусная позиция колена и другие ошибочные двигательные паттерны способны вызывать боль и дискомфорт, а также разочарование спортсмена из-за медленного прогресса в реабилитации.

В этой фазе можно начать приседания с весом собственного тела, уделяя особое внимание технике. Спортсмена следует обучить правильному движению через тазобедренные суставы — «тазовому шарниру». Это позволяет переносить большую часть нагрузки на тазобедренные суставы и проксимальные мышцы, снижая давление и нагрузку на колени.

Также следует включить жим ногами с акцентом на медленный эксцентрический контроль одной ногой. Кинематический анализ коленного сустава во время прыжков показывает, что наибольшая пиковая нагрузка на суставной хрящ возникает при полностью разогнутом колене.

По мере сгибания колена нагрузка уменьшается: контролируемое эксцентрическое сгибание распределяет приложенное усилие и защищает суставной хрящ и внутрисуставные структуры.

Обучение эксцентрическому контролю и развитие эксцентрической силы четырёхглавой мышцы особенно важны. Это помогает спортсмену понять, что улучшение силы способно снизить аномальное внутрисуставное давление и уменьшить боль в колене при прогрессирующих нагрузках.

Эксцентрическую тренировку следует продолжать и после этой фазы, поскольку она также улучшает выполнение плиометрических упражнений. По мере прогрессии следует включать укрепление на одной ноге: выпады вперёд и в сторону, односторонний жим ногами, румынскую тягу на одной ноге.

В этих движениях необходимы медленный эксцентрический контроль и сохранение правильной техники на протяжении всего упражнения.

Спортсмены с остеохондральным поражением нередко продолжали тренироваться, несмотря на боль в колене. Из-за боли и дискомфорта у них могли сформироваться компенсаторные способы выполнения упражнений и тренировочных задач, которые сохраняются и после операции.

Поэтому при выполнении упражнений важно использовать визуальные и тактильные подсказки, корректировать технику и уменьшать влияние закрепившихся компенсаций. Послеоперационная реабилитационная программа должна предусматривать постепенное увеличение прикладных и функциональных нагрузок: они должны стимулировать заживление тканей, не повреждая новый трансплантат.

• а) румынская тяга на одной ноге;
• б) боковой выпад / приседание «казак».

На фазе III необходимо добиться полного объёма движений за счёт продолжения занятий на велотренажёре, а также растяжки сгибателей бедра и четырёхглавой мышцы. Спортсмена следует поощрять к частой растяжке и мобилизации в течение дня, чтобы не приходилось форсированно разрабатывать коленный сустав и провоцировать выпот.

По мере восстановления нормального активного и пассивного объёма движений можно начинать самостоятельные техники расслабления мягких тканей: упражнения с массажным роликом и миофасциальный релиз. Постепенное внедрение программы с роликом помогает улучшить гибкость нижних конечностей и, как следствие, способствует дальнейшему развитию силы.

У большинства спортсменов с очаговыми хондральными поражениями снижена сила нижней конечности, особенно сила при опоре на одну ногу. Это часто связано с тем, что укрепляющие упражнения ранее провоцировали усиливающуюся боль.

Снижение силы может формировать защитный механизм в колене. Он проявляется походкой на согнутом колене, общей скованностью нижней конечности и повышенным мышечным тонусом вокруг коленного сустава.

Обучение правильному использованию массажного ролика может снизить избыточный тонус и улучшить проприоцепцию, что облегчает освоение корректных двигательных паттернов.

На раннем этапе фазы III следует также начать кардиотренировки, задействующие нижние конечности. Как отмечалось выше, серьёзные травмы колена могут сопровождаться эмоциональными расстройствами и депрессией; согласно имеющимся данным, аэробные упражнения несколько раз в неделю могут уменьшать выраженность таких проявлений.

Высокоскоростные старты, остановки и ускорения, характерные для баскетбола или футбола, предъявляют высокие требования к анаэробной системе. Её следует безопасно подключать на ранних этапах реабилитации, чтобы обеспечить постепенное развитие, а не откладывать тренировку до поздних фаз.

На ранней стадии кардионагрузка должна преимущественно приходиться на верхнюю часть тела. Возможные варианты: ручной велоэргометр в положении сидя, VersaClimber в положении сидя или вентиляторный велотренажёр с работой только руками.

Интервальная тренировка по протоколу Табата — эффективный метод анаэробной подготовки, который можно использовать на ранних этапах. Она включает 4 минуты работы: 20 секунд высокой интенсивности чередуются с 10 секундами отдыха; всего выполняют 8 интервалов.

Пока трансплантат продолжает заживать, спортсмен не может нагружать сердечно-сосудистую систему так же, как до травмы. Кардиотренировки с участием верхних конечностей позволяют поддерживать физическую форму и удовлетворять потребность спортсмена в соревновательной нагрузке.

Работу на велотренажёре с минимальным сопротивлением и низкой нагрузкой можно начинать примерно с 8-й недели. Сначала следует увеличивать общую продолжительность занятий и объяснять спортсмену, что перегрузка коленного сустава может вызвать отёк и боль.

Интервальную программу на велотренажёре с постепенным увеличением скорости и сопротивления можно начинать примерно на 8–10-й неделях, если увеличение продолжительности занятий не сопровождалось жалобами.

При наличии бассейна можно использовать бег в глубокой воде как вариант кардиотренировки. Показано, что он способствует развитию анаэробной выносливости, а также может помочь сформировать правильный беговой паттерн и подготовить спортсмена к поздним этапам беговой программы.

В последние годы всё больше внимания уделяется выраженным эмоциональным последствиям травм колена у спортсменов. Тревога и депрессия часто возникают, когда спортсмен не может участвовать в соревнованиях или тренировках после травмы.

У спортсменов высокого уровня — студентов и профессионалов — эти переживания могут усиливаться, поскольку спорт часто является важной частью их профессиональной деятельности и дохода. Накопленные данные показывают, что аэробные упражнения несколько раз в неделю способны смягчать такие эмоциональные проявления.

Кардиотренировкам часто уделяют основное внимание только на поздних этапах. Однако у профессиональных спортсменов безопасное развитие кардиореспираторной подготовленности следует начинать уже в фазе III, чтобы поддерживать оптимальный уровень физической формы на протяжении всего восстановления.

На этой фазе необходимо продолжать развивать интеграцию кинематической цепи, чтобы спортсмен научился рассеивать усилия через восстановленный коленный сустав и распределять их по всему телу, а не перегружать коленный комплекс.

После достижения хорошей активации мышц корпуса в положении лёжа и на полу в фазе II нужно постепенно переходить к более функциональным упражнениям стоя. При этом перед усложнением спортивных движений необходимо обеспечить последовательную активацию мышц.

Например, можно использовать вариации жима Паллофа с эластичной лентой или отягощением. Переход в положение стоя создаёт нагрузку во фронтальной плоскости — на согласованность и активацию мышц корпуса, в сагиттальной — на их силу и в поперечной — на ротационную стабильность.

Выполнение этих движений стоя учит спортсмена передавать усилие от устойчивой опоры через корпус к верхним конечностям, создавая условия для эффективной силовой работы.

• а) фронтальная плоскость — активация и координация мышц корпуса;
• б) сагиттальная плоскость — сила мышц корпуса;
• в) поперечная плоскость — ротационная стабильность.

Для этой группы пациентов важна и прогрессия проприоцептивных упражнений. Упражнения на проприоцепцию на двух ногах следует усложнять, используя нестабильную опору — например, полусферу BOSU или балансировочную доску.

Баланс на одной ноге также прогрессируют за счёт внешних возмущающих воздействий и нестабильных поверхностей. В спортивной деятельности движения непредсказуемы и изменчивы, поэтому этот принцип необходимо закладывать в проприоцептивные упражнения.

Таким образом, на всех фазах реабилитации спортсмен продолжает целенаправленно готовиться к безопасному возвращению в спорт.

Фаза IV: 12–20-я недели

На этом этапе начинается ремоделирование тканей трансплантата, которое может продолжаться от 6 до 12 месяцев после операции. В этот период остеохондральный аллотрансплантат непрерывно перестраивается и интегрируется, постепенно приближаясь по структуре к суставной поверхности до травмы.

Клинически это соответствует расширению общего объёма тренировочной активности, поскольку у большинства спортсменов боль постепенно исчезает. На этой фазе продолжают закреплять обучение правильной технике движения — прежде всего паттерну «тазового шарнира» при базовых упражнениях для нижних конечностей на двух ногах, таких как становая тяга и приседания.

По мере реабилитации необходимо регулярно оценивать качество движений. Оценка может варьировать от простого визуального наблюдения за двигательными паттернами до биомеханического анализа с использованием систем захвата движения.

Хотя сустав к этому времени уже структурно восстановлен, а боль продолжает уменьшаться, у спортсмена могут сохраняться изменённые двигательные паттерны, закрепившиеся в нервно-мышечной системе. Если их своевременно не выявлять количественными и качественными методами и не корректировать, они могут сохраняться и дальше.

Оценка движений помогает выявить слабые звенья кинематической цепи и разработать комплексный план более эффективного возвращения в конкретный вид спорта.

На фазе IV сила становится одной из основных целей. На предыдущих этапах боль могла ограничивать выполнение силовых упражнений, поэтому на данном этапе необходимо восполнять дефицит эксцентрической силы, особенно в оперированной нижней конечности, чтобы обеспечить поддержку аллотрансплантата.

Способность мышцы развивать усилие оптимальна, когда внешняя сила превышает мышечное усилие в момент удлинения мышцы. Поэтому потенциал увеличения силы за счёт перегрузки мышечной ткани при эксцентрических упражнениях выше, чем при концентрических.

Укрепляющие упражнения на одной ноге можно добавлять, если во время тренировки и после неё не возникает неблагоприятных симптомов, таких как выпот или боль. Следует постепенно усложнять приседания на одной ноге, продолжая акцентировать правильный паттерн «тазового шарнира».

Целесообразно начинать с модифицированного приседания на одной ноге с поддержкой: использовать блок для йоги, медицинский мяч или подвесную систему TRX. Жим ногами также прогрессируют за счёт добавления отягощения как в концентрической, так и в эксцентрической фазе движения.

Эксцентрические спуски со ступени следует включать как ещё один способ развития эксцентрической силы четырёхглавой мышцы при постепенном увеличении нагрузки на сустав. Спортсмену нужно постоянно объяснять принципы прогрессии по весу и числу повторений, а также правила управления суммарной нагрузкой.

По мере укрепления оперированной конечности спортсмен может переносить на сустав большую нагрузку. Однако даже при хорошем прогрессе необходимо продолжать контролировать общую нагрузку на колено, чтобы не допустить стойкого выпота или боли.

• а) блок под стопой для уменьшения осевой нагрузки на соответствующую сторону;
• б) приседание на одной ноге с поддержкой подвесной системы.

На этом этапе кардиотренировки следует расширять, используя различные виды оборудования. Необходимо компенсировать снижение тренированности, возникшее за первые 12 недель, чтобы спортсмен мог вернуться к спорту на завершающем этапе реабилитации.

Следует продолжать занятия на велотренажёре и усложнять интервальную программу, увеличивая сопротивление и продолжительность. Для улучшения кардиореспираторной подготовленности также подходят эллиптический тренажёр, степпер и VersaClimber.

Анаэробные тренировки также могут прогрессировать с использованием ранее описанных методов. Для поддержания соревновательной мотивации спортсмена могут быть полезны таблицы результатов или совместные тренировки с партнёром.

Часто возникает вопрос: когда начинать беговую программу? Во многих случаях спортсмен воспринимает возможность снова бегать как важный шаг на пути к обычной жизни. Поскольку бег мог быть значимым источником боли до операции, начало беговой программы может стать важной психологической вехой и мотивацией для возвращения в спорт.

Обычно возвращение к высокоинтенсивному бегу не рекомендуется ранее чем через 6–8 месяцев, в зависимости от протокола хирурга. Антигравитационную беговую дорожку AlterG можно подключать примерно через 4–5 месяцев при условии, что спортсмен демонстрирует хороший эксцентрический контроль четырёхглавой мышцы, необходимый для снижения ударных нагрузок при беге.

Простой объективный критерий достаточной эксцентрической силы — способность контролируемо спускаться со ступени высотой 20 см без двигательных отклонений: наклона туловища, опускания таза или вальгусного отклонения колена. Если этот критерий выполнен и хирург подтвердил достаточное заживление зоны трансплантата, можно безопасно начинать программу возвращения к бегу.

На этой фазе следует продолжать развивать принципы интеграции кинематической цепи. Способность стабильно нагружать одну ногу при хорошем контроле мышц корпуса необходима, чтобы в дальнейшем эффективно переносить вес тела и выполнять взрывные движения — спринт, толчок, удар или бросок.

Однако до перехода к переносу веса и взрывным движениям спортсмен должен уверенно удерживать устойчивость на одной ноге при антиротационной стабилизации корпуса. Основное внимание следует уделять укреплению всей кинематической цепи и выявлению возможных слабых звеньев.

Одним из методов выявления дефицитов может быть количественное изокинетическое тестирование, дающее объективную оценку мышечной силы. Наглядное сопоставление оставшихся дефицитов силы с показателями референтной группы помогает спортсмену оценить своё место на пути к полноценной активности.

• а) неэффективная интеграция при подъёмном движении с нижнего блока: заметны «раскрытие» рёбер и чрезмерный поясничный лордоз;
• б) правильная интеграция: стабильный корпус помогает распределять усилие по всей кинематической цепи.

На этой фазе можно постепенно возвращать модифицированные спортивно-специфичные упражнения. Например, баскетболист может выполнять упражнения на ведение мяча и лёгкие броски с места на площадке, а к концу фазы — перейти к облегчённым проходам под кольцо.

Теннисист может выполнять лёгкие удары справа и слева в статичном положении, а к концу этапа добавлять лёгкие перемещения в стороны. При увеличении нагрузки необходимо постоянно контролировать её объём и частоту: слишком быстрое или частое повышение нагрузки может вызвать боль и/или отёк.

Если появляются эти симптомы, перед дальнейшим усложнением спортивно-специфичных упражнений необходимо продолжить укрепление мышц.

Фаза V: после 20-й недели

Основные цели этой фазы — восстановить высокий уровень проприоцепции, нервно-мышечного контроля, силы и физической подготовленности для возвращения к прежнему уровню спортивной активности. Цель для любого спортсмена — не просто вернуться в свой вид спорта, а вернуться на максимально возможный уровень.

По мере увеличения активности и добавления плиометрических упражнений и тренировок ловкости следует сохранять осторожность, чтобы не перегрузить пателлофеморальный сустав. На этом этапе спортсмен должен продолжать укреплять мышцы нижних конечностей, чтобы обеспечить надёжную поддержку коленного сустава при нагрузках высокого уровня.

Для перехода к заключительному этапу возвращения в спорт необходима продвинутая силовая программа. Она должна включать кардиотренировки с использованием низкоударных методов — велотренажёра, вентиляторного велотренажёра, эллиптического тренажёра, степпера, VersaClimber и гребного тренажёра — а также прогрессивное укрепление ягодичных мышц, приседания на двух и одной ноге, укрепление мышц корпуса и более сложную работу на интеграцию кинематической цепи: «рубящие» и «подъёмные» движения с тросом или эластичной лентой.

На этой фазе необходимо закрепить правильную технику плиометрических упражнений. Спортсмен должен научиться не только правильно генерировать усилие нижними конечностями, но и безопасно приземляться. Это помогает защищать коленный сустав и снижает риск неблагоприятных последствий продвинутых тренировок.

Постепенно развиваемая до этого момента эксцентрическая сила четырёхглавой мышцы подготавливает спортсмена к более сложным ударным нагрузкам.

Через 6 месяцев для оценки морфологии трансплантата обычно проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ). Ожидать полного костного сращения к этому сроку не следует.

Однако через 6 месяцев на МРТ должны определяться сохранная поверхность суставного хряща, прогрессирующее включение костной части трансплантата с признаками формирования перекрёстных трабекул и отсутствие выпота в суставе.

Эти объективные показатели в сочетании с хорошим качеством движений, достаточным контролем четырёхглавой мышцы и минимальной разницей силы между конечностями — менее 20% — служат основанием для допуска к высокоударным нагрузкам: бегу и другим спортивно-специфичным задачам.

Прогрессия должна быть плановой и организованной, с чёткими этапами, ведущими к возвращению на игровую площадку или поле. Начинать следует с заранее запланированных нерективных упражнений, например упражнений с конусами или заданных передач, а затем переходить к непредсказуемым реактивным заданиям.

В контактных видах спорта на этом этапе требуются дополнительные меры предосторожности. Игровую практику можно начинать с бесконтактных учебных игр, затем переходить к учебным играм с контактом и только после этого — к контролируемой полноценной игровой деятельности.

После выполнения этих этапов, при адекватной переносимости нагрузки, уверенности спортсмена и отсутствии негативных изменений в коленном суставе, возможен переход к полноценному участию в матчах.

• A) на первые сутки после ОХА блока бедра с двумя цилиндрическими трансплантатами;
• B) на первые сутки после ОХА надколенника;
• C) через 6 месяцев: признаки костной интеграции цилиндрических трансплантатов в блоке бедра;
• D) через 6 месяцев: признаки костной интеграции в области надколенника при сохранении восстановленной суставной хрящевой поверхности.

По мере возвращения к полноценной игровой активности необходимо контролировать общую нагрузку. Для постепенной адаптации к длительному игровому времени может потребоваться ограничение минут участия в матче.

На этом этапе спортсмен должен понимать, что тренировки на поле или площадке автоматически повышают нагрузку на сустав. Следует избегать чрезмерных объёмов бега и прыжковых упражнений, поскольку возвращение к спортивной активности сопровождается увеличением нагрузки на коленный сустав.

Задача хирурга и специалистов по реабилитации — не только объяснить спортсмену принципы управления нагрузкой, но и определить, способен ли он переносить следующий объём активности и готов ли к возвращению в спорт.

Завершающая фаза представляет собой динамический процесс, который зависит от достигнутого прогресса. Решение о её завершении требует совместного обсуждения между физиотерапевтом, хирургом, командой и спортсменом.

Приоритет следует отдавать достижению критериев допуска к полноценному контактному спорту, а не только истечению предполагаемых сроков биологического заживления.

Возвращение к игре

Данных о частоте возвращения в соревнования после ОХА у профессиональных спортсменов пока немного. В серии наблюдений баскетболистов студенческого и профессионального уровня медианный срок возвращения к соревновательной игре составил 14 месяцев, а доля вернувшихся на прежний уровень соревнований — 80%.

В других исследованиях с участием спортсменов высокого уровня частота возвращения в спорт составляла от 75 до 88% (таблица 2). Решение о допуске профессионального спортсмена к соревнованиям требует междисциплинарного подхода и постоянной коммуникации между хирургической и реабилитационной командами: физиотерапевтами, спортивными тренерами и тренерским штабом.

Реабилитационная команда должна убедиться, что достигнуты необходимые показатели силы, качества движений и физической формы. Важно учитывать, что спортсмены различаются по физическим возможностям, а разные виды спорта предъявляют разные требования.

Например, функциональные требования к питчеру в бейсболе отличаются от требований к защитнику в баскетболе. Эффективность интеграции кинематической цепи также различается между видами спорта.

Реабилитация должна быть индивидуализированной: необходимо учитывать конкретный вид спорта и игровую позицию спортсмена. Перед рассмотрением вопроса о возвращении в спорт изокинетическое или общее силовое тестирование должно подтверждать не менее 90% симметрии силы между ногами.

Не менее важна симметрия движений между сторонами. Скрининг движений, функциональные спортивные тесты и прыжковые тесты — количественные инструменты, которые следует использовать для безопасного и эффективного возвращения спортсмена в его вид спорта.

Как и при любом возвращении к спортивной нагрузке, по мере её увеличения спортсмен может испытывать мышечную болезненность или стойкое воспаление сустава. На этом этапе необходимо определить источник перегрузки: связана ли она с избыточным объёмом плиометрики или с прогрессией спортивно-специфичных упражнений.

На протяжении реабилитации спортсмен осваивает укрепление и прогрессию интеграции кинематической цепи, чтобы понимать: рассеивание сил — задача всего тела, а не только коленного сустава. Применение этих принципов при интенсивных силовых и тренировочных нагрузках может снизить силу, приходящуюся на коленный комплекс, и одновременно уменьшить риск травм других частей тела.

Воспаление сустава после ОХА также может быть связано со слабой иммунной реактивностью организма реципиента к тканям аллотрансплантата. Хотя суставной хрящ традиционно считают «иммунологически привилегированной» тканью, антигенный материал в костной части аллотрансплантата, а также открытые аллогенные хондроциты, экспрессирующие антигены главного комплекса гистосовместимости I и II классов, потенциально могут вызывать иммунный ответ во внутрисуставной среде реципиента.

Стойкие выпоты в суставе могут существенно осложнять восстановление спортсмена. Рекомендуются противовоспалительные методы лечения и ограничение нагрузки на сустав до полного разрешения выпота. Необходимы дальнейшие исследования методов, оптимизирующих биологическую среду коленного сустава после трансплантации.

Таблица 2. Возвращение в спорт после трансплантации остеохондрального аллотрансплантата

Автор исследования (год публикации)	Число пациентов (средний возраст, лет)	Уровень активности	Средний срок возвращения в спорт, месяцев*	Доля вернувшихся в спорт	IKDC до ОХА**	IKDC после ОХА
Nielsen, E. Scott и соавт. (2017)	142 (31,2)	По самооценке: 45% — «спортсмены высокого соревновательного уровня», 55% — «хорошо тренированные, регулярно занимающиеся спортом»	4–6 по протоколу	75,2%	42,0 ± 16,5	74,5 ± 19,8
Frank, Rachel M. и соавт. (2017)	180 (32,7)	33% спортсменов по самооценке	4–6 по протоколу; 8–12 при комбинированных операциях	63% без необходимости повторной операции; выживаемость трансплантата — 87%**	33,8 ± 13	59,2 ± 21,4
Balazs, George C. и соавт. (2018)	11 (22,8)	64% — NCAA, 36% — NBA	Медиана: NBA — 20, NCAA — 8	80%	Не указано	Не указано
Krych, Aaron J. и соавт. (2012)	43 (32,9)	74% — любительский уровень, 23% — NCAA, 2% — профессиональный уровень	В среднем 9,6 ± 3,0	88% — ограниченное участие; 79% — полное участие	46,27 ± 14,86	79,29 ± 15,53
McCarthy, Mark A. и соавт. (2017)	13 (не указано)	69% — школьный спорт, 31% — NCAA	7,9 ± 3,5	77%*	38 ± 12	63 ± 22
Marmon, Niv и соавт. (2019)	1	100% — профессиональный спорт	7	100%	Не указано	Не указано

* Если в исследовании не приводился срок возвращения в спорт, в таблице указаны ориентиры реабилитационного протокола.

** IKDC — шкала Международного комитета по документации коленного сустава (International Knee Documentation Committee). Во всех исследованиях улучшение показателей IKDC было статистически значимым: p < 0,014.

*** 77% после корректировки с учётом пациентов, завершивших участие в школьном спорте.

**** Индивидуальные данные о возвращении в спорт у спортсменов не представлены; статистика относится ко всей исследуемой когорте.

Управление ожиданиями спортсмена и тренеров помогает предотвратить перетренированность. По мере прогресса спортсмен может считать, что уже способен выполнять такой же объём силовых и плиометрических упражнений, как его партнёры по команде.

Однако необходимо понимать, что реабилитация продолжается, а для дальнейшего безопасного прогресса требуется терпение. Спортсмену также необходимо восстановить физическую форму, достаточную для участия в соревнованиях.

Многие спортсмены считают, что завершение формальной реабилитации автоматически означает готовность к полноценному игровому времени. По опыту авторов, для возвращения к дооперационному уровню результативности спортсменам обычно требуется ещё 3–4 месяца тренировок, направленных на физическую подготовку.

Этот период включает продолжение силовых тренировок под руководством специалиста по силовой и кондиционной подготовке и постепенное расширение тренировочной работы в конкретном виде спорта. Для безопасного возвращения в спорт необходим постоянный командный подход с участием реабилитолога, тренера по физической подготовке и спортивной команды.

Заключение

По мере более широкого применения ОХА для лечения очаговых дефектов хряща коленного сустава у спортсменов высокого и профессионального уровня послеоперационная реабилитация становится обязательной частью лечебного плана, обеспечивающей возвращение к соревнованиям.

Описанный пятифазный подход к прогрессирующей реабилитации учитывает биологические процессы заживления и необходимость оптимизировать нервно-мышечное восстановление для спорта высокого уровня.

Даже при правильно выстроенной постепенной реабилитации стойкое воспаление и реактивность сустава могут оставаться серьёзной проблемой после ОХА. Основу полноценного восстановления составляют раннее восстановление объёма движений, корректная прогрессия нагрузки по всей кинематической цепи, профилактика боли и выпота, оптимизация двигательных паттернов, индивидуализация программы и включение спортивно-специфичных упражнений.