ОТМОРОЖЕНИЕ С НЕКРОЗОМ ТКАНЕЙ – патологическое состояние тканей, возникающее на ограниченном участке тела под воздействием низких температур внешней среды.
Этиология
1. Основные причины отморожений:
1) главные: низкая температура среды;
2) второстепенные: повышенная влажность, большая скорость ветра;
2. Факторы, способствующие отморожению:
1) общие: переутомление и истощение, алкогольное опьянение, недостатки физического развития, гипо– и адинамия, потеря сознания;
2) местные: заболевания сосудов конечностей, ранее перенесенные отморожения, травмы конечностей, тесная обувь.
Патогенез
Под воздействием холодовой травмы патологические процессы начинают развиваться при снижении температуры тканей до 35–33°С. Отморожения могут возникнуть и при температуре окружающей среды выше 0°С. Действие низких температур приводит к нарушению микроциркуляции, проявляющейся в активации коагуляции, угнетении фибринолиза, повышении вязкости крови, агрегации форменных элементов. Это в свою очередь ведет к ишемии и гипоксии тканей, нарушению тканевого метаболизма. В стенках периферических сосудов наступают изменения в виде стойкого спазма, сопровождающегося внутрисосудистым стазом в скрытом периоде, и выраженного пареза, нарушения проницаемости в реактивной фазе. Возникает прогрессирующий тромбоз системы микроциркуляции с последующим поражением более крупных сосудов. От выраженности диссеминации поражения (слабовыраженная или тотальная) зависит степень отморожения. Причем страдают не только кожа, но и все тканевые компоненты отмороженной конечности.
Клиника
Принято различать два периода отморожений – дореактивный (скрытый) и реактивный.
В скрытом периоде субъективные ощущения сводятся к специфическому чувству холода, жжения, парестезий в области поражения. По мере прогрессирования отморожения возникает онемение и полная утрата чувствительности. Кожа пораженной конечности бледная, холодная, малочувствительная или совсем нечувствительная. В этот период сложно определить степень повреждения тканей.
В реактивном периоде, наступающем после согревания пораженных участков, начинают развиваться признаки отморожения, включая клиническую картину некроза и симптомы реактивного воспаления. Появляются боли. Наблюдаются потепление конечности, покраснение кожи в местах повреждения. Возникает отек.
Из классификаций отморожений по морфологическому и клиническому принципу наиболее принята четырехстепенная, предложенная Т. Я. Арьевым. Ее сущностью является разделение на повреждения I и II (поверхностные отморожения), III и IV (глубокие отморожения).
Отморожение I степени. Экспозиция холодового воздействия обычно невелика. Гипотермия тканей выражена умеренно. При отогревании бледность кожи сменяется гиперемией, восстанавливаются тактильная и болевая чувствительность, активные движения пальцев.
Отморожение II степени. Наиболее характерно образование эпидермальных пузырей, наполненных прозрачной жидкостью. Дно вскрытых пузырей чувствительно как к болевому, так и температурному воздействию. Ростковый слой не повреждается, что способствует полному восстановлению утраченных элементов кожи.
Отморожение III степени. Характерны более длительная экспозиция холодового воздействия и более значительное падение температуры тканей. Образующиеся пузыри наполнены кровянистым содержимым. Дно их нечувствительно к болевым раздражителям. Кожа поврежденного сегмента конечности чаще всего багрово-цианотичного цвета, холодная на ощупь. Зона некроза тканей располагается в подкожно-жировой клетчатке, вследствие чего регенерация дермы и ногтей становится невозможной.
Отморожение IV степени. Длительность периода гипотермии и падение температуры тканей наибольшие. После согревания пораженная область резко цианотична, холодная на ощупь. Отек развивается спустя 1–2 ч и более выражен в проксимальных отделах конечности. С первых часов начинают возникать немногочисленные дряблые с темным содержимым пузыри. Граница повреждения в глубину проходит на уровне костей и суставов. Спустя несколько дней намечается граница демаркации развивающейся мумификации или, реже, влажной гангрены тех или иных отделов кисти или стоп.
Лечение
Задачи лечения отморожения в дореактивной фазе заключаются в следующем:
1) устранение этиологического фактора;
2) восстановление кровообращения и температуры пораженных участков путем:
а) активного согревания в теплой воде (38–40°С);
б) медикаментозного лечения, направленного на:
– нормализацию реологических свойств крови (препараты реологического действия – реополиглюкин и др.);
– снятие спазма сосудов (сосудорасширяющие средства);
– коррекцию гиперкоагуляционного синдрома (антикоагулянты, активаторы фибринолиза);
– профилактику инфекции.
Во второй (реактивной) фазе основными задачами медикаментозного лечения являются воздействие на промежуточный обмен в тканях и улучшение кровообращения в зонах отморожения. Одновременно осуществляется коррекция общих изменений в организме: антикоагулянтная терапия, восполнение плазмопотери, противовоспалительное лечение.
Оперативное лечение заключается в некротомиях, некрэктомиях, ампутациях и кожно-пластических операциях.