Сложный случай: внутрикостная дентальная имплантация при недостаточном объеме костной ткани

Современная дентальная имплантология предоставляет широкий спектр возможностей по восстановлению целостности зубного ряда и функциональности жевательного аппарата. Однако далеко не всегда ситуация с объемом костной ткани в зоне планируемой имплантации является идеальной. При недостаточном объеме костной ткани хирурги-имплантологи сталкиваются с необходимостью проведения дополнительных процедур, таких как костная пластика и синус-лифтинг, чтобы создать благоприятные условия для установки импланта и его длительной службы. В данной обзорной статье мы рассмотрим особенности планирования, технику проведения и варианты решения проблемы при недостаточности костного объема, а также проанализируем конкретные примеры клинической практики.

Анатомические и физиологические аспекты костной ткани

Для успешной имплантации крайне важно учитывать особенности строения челюстных костей, кровоснабжения и процессов ремоделирования. Костная ткань, окружённая мягкими тканями, должна быть достаточной по высоте, ширине и плотности (качество кости), чтобы обеспечить надежную фиксацию импланта. Недостаток костного массива может возникать по ряду причин:

1. Потеря зуба и последующая атрофия альвеолярного отростка. Когда зуб удалён, организм перестаёт испытывать механическую нагрузку в данной зоне, и процесс резорбции костной ткани начинает преобладать над процессом образования кости.
2. Пародонтологические заболевания. Хроническое воспаление при пародонтите приводит к уменьшению высоты межальвеолярных перегородок и общего объема костной ткани.
3. Травматические повреждения. Переломы, трещины и последствия несчастных случаев могут влиять на архитектуру челюстной кости.
4. Врожденные аномалии и анатомические особенности. У некоторых пациентов изначально может быть сниженная высота или ширина альвеолярного гребня.

Процесс регенерации костной ткани напрямую связан с микроциркуляцией, физической нагрузкой и биологическим потенциалом организма. В случае использования имплантов при недостаточном объеме альвеолярного гребня приходится прибегать к дополнительным процедурам по увеличению костной ткани.

Предоперационное планирование и диагностика

Перед тем как проводить какие-либо хирургические манипуляции, важно выполнить комплексное предоперационное исследование:

1. Клинический осмотр и ортопантомография. Первым этапом являются визуальная оценка состояния полости рта и панорамный снимок челюстей (ОПТГ).
2. Компьютерная томография (КТ). Позволяет провести детальный анализ объема кости, измерить толщину, высоту и плотность костной ткани в предполагаемой зоне имплантации.
3. Моделирование и планирование. В современных условиях применяют CAD/CAM-технологии и цифровое моделирование, где можно точно рассчитать оптимальное положение импланта.
4. Оценка общего состояния здоровья. Необходимо учитывать хронические заболевания (например, сахарный диабет), особенности свертываемости крови и наличие вредных привычек (курение), так как все это влияет на приживление костного трансплантата и интеграцию импланта.

Высокое разрешение КТ-срезов позволяет судить о структуре кости. Для установки классического корневидного импланта требуется соответствующая высота и ширина альвеолярного гребня. Как правило, минимальная высота челюстной кости в зоне верхней челюсти (при плановой имплантации) должна быть не менее 8–10 мм, а ширина – порядка 4–5 мм. При несоблюдении этих параметров приступают к костной пластике или синус-лифтингу.

Методы увеличения костной ткани

Чтобы восполнить недостаток костного объема, в дентальной имплантологии используют различные методы. Ниже приводится сводная таблица (Табл. 1) с перечислением основных способов костной пластики и их ключевыми характеристиками:

Аутотрансплантат

Использование собственной кости пациента по-прежнему считается «золотым стандартом» в костной пластике. Аутотрансплантаты берутся обычно из подбородка или ветви нижней челюсти, а при больших объемах – из подвздошной кости. Преимущество этого метода состоит в том, что риск иммунологических осложнений минимален. Недостаток – дополнительное хирургическое вмешательство и возможные неприятные ощущения в донорской зоне.

Аллотрансплантат и ксенотрансплантат

Аллотрансплантаты представляют собой костный материал, взятый у другого человека (донорский банк). Они проходят предварительную обработку, снижающую риск передачи инфекций. Ксенотрансплантаты получают от животных, чаще всего от бычьей кости (bovine bone). Благодаря современным методам очистки такие материалы сравнимы по биосовместимости с человеческой костью.

Синтетические материалы

В качестве синтетических материалов для регенерации кости используются гидроксиапатит, β-трикальцийфосфат (β-ТКФ), биостекло и их комбинации. Они обладают остеокондуктивными свойствами, обеспечивая «каркас» для роста новой кости. Некоторые материалы (например, β-ТПФ) резорбируются в сроки до 6–12 месяцев, что дает время для формирования «собственной кости».

Комбинированные методики

Комбинации аутогенных, аллогенных или синтетических материалов позволяют добиться более предсказуемых результатов, учитывая индивидуальную потребность в объеме кости и скорость ремоделирования. Зачастую используют костный блок (установленный с помощью винтов) в сочетании с рассыпчатыми материалами и защитной мембраной (методика GBR – Guided Bone Regeneration, управляемая костная регенерация).

Синус-лифтинг как важная процедура на верхней челюсти

При имплантации в зоне верхней челюсти может потребоваться синус-лифтинг – операция, направленная на увеличение высоты костной ткани за счет приподнимания дна гайморовой пазухи. Различают следующие виды синус-лифтинга:

1. Открытый (классический):
   • Применяется при недостаточной высоте кости (обычно менее 5–6 мм).
   • Получают доступ к гайморовой пазухе через латеральное окно в боковой стенке, отслаивают мембрану Шнейдера и закладывают костно-пластический материал.
   • Позволяет нарастить значительный объем, хотя операция более травматична и требует длительного периода восстановления.
2. Закрытый (транскрестальный):
   • Применяется при относительной сохранности костной высоты (5–7 мм и более).
   • Операцию проводят через точку входа сверлом в зоне будущего импланта, затем аккуратно приподнимают дно пазухи и вводят костный материал.
   • Менее инвазивный, но и возможности по увеличению высоты кости меньше, чем в классическом варианте.

При синус-лифтинге обязательно учитывают анатомические особенности гайморовой пазухи, состояние мембраны Шнейдера, наличие перегородок и кистозных образований. В случае разрыва мембраны применяют специальные коллагеновые мембраны для герметизации.

Клинический пример: комплексная костная пластика и синус-лифтинг

Рассмотрим детально один из возможных сценариев недостаточного объема костной ткани на верхней челюсти при планируемой имплантации.

Исходные данные пациента

• Пол, возраст: Мужчина, 45 лет.
• Жалобы: Отсутствие нескольких зубов в области 16 и 17, желание восстановить жевательную функцию.
• Анамнез: Удаление зубов 16 и 17 несколько лет назад, постепенная атрофия альвеолярного отростка.
• Данные КТ: Вертикальная высота костной ткани в области 16 и 17 – 4 мм, наличие достаточно тонкой мембраны Шнейдера, но без патологических изменений.

Выявлен критический недостаток костной ткани по высоте, что не позволяет установить стандартный имплант длиной 10–12 мм. Было принято решение провести открытый синус-лифтинг с одномоментной костной пластикой для увеличения объема кости до 8–10 мм.

План операции

1. Предоперационная подготовка:
   • Анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма).
   • Полоскания антисептиками (0,12% хлоргексидин) в течение 3–5 дней перед операцией.
   • Прием антибиотиков широкого спектра (по назначению врача) за день до вмешательства.
2. Анестезия и разрез:
   • Используется местная анестезия артикаином 4% с адреналином 1:100000 или 1:200000.
   • Формируется продольный разрез по переходной складке, откидывается слизисто-надкостничный лоскут.
3. Формирование «окна» в латеральной стенке пазухи:
   • Сверлом или пьезохирургическим аппаратом выпиливается окно в боковой стенке болгарной пазухи (в области 16, 17).
   • Осторожно отслаивается мембрана Шнейдера, чтобы не повредить ее целостность.
4. Закладка костно-пластического материала:
   • Использовалась комбинация аутогенной костной стружки (взята в области тубер верхней челюсти) и синтетического β-трикальцийфосфата.
   • Укладывается материал под мембрану, увеличивая высоту кости до ~10 мм.
5. Установка коллагеновой мембраны (при необходимости):
   • Закрытие «окна» для дополнительной стабилизации костного материала и предотвращения миграции.
6. Зашивание лоскута:
   • Применяют непрерывный или узловой шов atraumatic-нитями 4.0 или 5.0.

Послеоперационная реабилитация

• Рекомендуется холодный компресс на область операции (в течение первых суток через каждые 20 минут).
• Прием антибиотиков (обычно амоксициллин или клиндамицин) согласно назначению.
• Нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен) при болевом синдроме.
• Диета с мягкой пищей, исключение горячих напитков и резких перепадов температуры.
• Контролировать гигиену полости рта, исключая травматичный уход в зоне швов.

Как правило, имплант устанавливают через 4–6 месяцев, когда формируется достаточный костный массив, однако в некоторых случаях при достаточной первичной стабильности возможна одномоментная имплантация (установка импланта одновременно с синус-лифтингом). В описанном случае было решено провести отсроченную имплантацию, чтобы обеспечить надежную регенерацию кости.

Пример формулы оценки необходимого объема кости

В упрощенном виде можно рассчитать объем «недостающей» костной ткани, руководствуясь цилиндрической моделью будущего импланта и зоны костной пластики:

где:

• ( r ) – радиус импланта (или усредненного диаметра области костной пластики),
• ( h ) – недостающая высота костного гребня.

Конечно, в клинических условиях расчет ведется на основе 3D-моделей, полученных при КТ, и учитывает индивидуальную морфологию. Тем не менее подобные формулы дают примерное представление об объеме материала, который будет необходим для заполнения дефекта.

Особенности установки имплантов при использовании костной пластики

Когда недостаточный объем костной ткани восполнен, наступает этап имплантации. Важно учитывать несколько нюансов:

1. Выбор типа импланта:
   • Длина: обычно используют импланты длинной 8–12 мм. При недостатке костной ткани, даже после пластики, может применяться укороченный имплант (6–8 мм).
   • Диаметр: в зависимости от ширины альвеолярного гребня выбирают импланты от 3,3 мм (узкие) до 4,5–5 мм (стандартные).
2. Временной интервал:
   • При классическом подходе рекомендуется выждать 4–6 месяцев для полноценной остеоинтеграции костно-пластического материала.
   • При хорошем качестве кости и стабильном первичном закреплении допустима немедленная или ранняя загрузка импланта, но это сопряжено с повышенными рисками.
3. Остеоинтеграция и последующий контроль:
   • Регулярные контрольные осмотры, рентгенография, отследить процесс интеграции.
   • При заблаговременном выявлении проблем (воспаление, нестабильность) возможно корректирующее вмешательство.

Реабилитационный период и уход

Успешная интеграция дентального импланта во многом зависит не только от технически правильной хирургической процедуры, но и от последующей реабилитации, которая может включать:

• Контроль швов: как правило, швы снимают через 7–10 дней.
• Антибактериальная терапия: снижает риск инфицирования трансплантата и импланта.
• Полоскания: антисептики или специальные растворы (например, 0,12% хлоргексидин, 0,2% хлоргексидин+Биглюконат) 2–3 раза в день.
• Исключение нагрузок: не жевать твердую пищу на стороне операции в течение 2–4 недель.
• Диетические ограничения: избегать очень горячих или холодных продуктов, острых блюд и алкоголя на период 1–2 недель для снижения риска отека и воспаления.

Возможные осложнения и их предотвращение

Как и любая хирургическая операция, костная пластика и синус-лифтинг сопряжены с риском осложнений. Основные из них и способы предотвращения:

1. Разрыв мембраны Шнейдера:
   • Причина: неосторожные манипуляции сверлом или острыми инструментами.
   • Профилактика: использование пьезохирургии, аккуратная техника.
   • Лечение: наложение коллагеновой мембраны или «заплатки», ожидание заживления.
2. Инфицирование костного материала:
   • Причина: недостаточная стерильность, пренебрежение антибиотикопрофилактикой.
   • Профилактика: правильная подготовка инструментария, антибактериальная терапия.
   • Лечение: иногда требует удаления трансплантата и повторной операции.
3. Кровотечения и кровоподтеки:
   • Причина: травма сосудистых структур, высокое артериальное давление у пациента.
   • Профилактика: тщательная работа с сосудами, контроль АД, охлаждение и компрессионные повязки.
   • Лечение: гемостатические губки, тампонада, наложение дополнительных швов.
4. Отторжение трансплантата или плохая остеоинтеграция:
   • Причина: недостаточная стабилизация, высокий уровень микробного загрязнения, курение, тяжелые соматические патологии.
   • Профилактика: корректная фиксация костного материала, подбор оптимального времени установки импланта, отказ от вредных привычек.

Технические данные и характеристики имплантов

На рынке представлено множество имплантационных систем (Straumann, Nobel Biocare, Astra Tech, MIS, Implantium и др.). Основными характеристиками, влияющими на результат при недостаточном объеме костной ткани, являются:

• Материал импланта: чаще всего титановый сплав (Ti-6Al-4V), обладающий биосовместимостью и прочностью.
• Покрытие: плазменное напыление титана, SLA (Sand-blasted, Large-grit, Acid-etched), анодированное покрытие (TiUnite) или гидрофильная поверхность. Покрытия повышают скорость остеоинтеграции, что особенно важно в условиях ограниченного костного массива.
• Конструкция и резьба: импланты с агрессивной резьбой подходят для мягкой и недостаточной по качеству кости, обеспечивая лучшую первичную стабильность.

В условиях ограниченного объема кости также широко применяются короткие импланты (short implants, длиной 6–8 мм) или узкие импланты (диаметром 3–3,3 мм). Они могут уменьшить необходимый объем аугментации, но выбор их должен быть взвешенным, учитывая прикусы, ожидаемые нагрузки и анатомические особенности.

Графическое представление динамики приживления

Ниже условно приведен ASCII-график (Рис. 1), отражающий изменение плотности костной ткани (по шкале HU – Hounsfield Units) в зоне трансплантата в течение 6 месяцев.

Плотность (HU)
|
|      *------* (около 600 HU через 6 мес)
|     *        *  
|    *          * (около 400 HU через 3 мес)
|   *            *
|  *              *
| *                *
|*                  *
+--------------------------------------------> Время (мес)
  0      1      2      3      4      5      6

• Начальная плотность материала (исходно ~200–300 HU).
• Через 3 месяца наблюдается прирост до ~400 HU.
• К 6 месяцам плотность достигает ~600 HU, что сравнимо со здоровой губчатой костью в области верхней челюсти.

Итоговые рекомендации и выводы

1. Тщательная диагностика и планирование – фундамент успешной дентальной имплантации при недостаточном объеме костной ткани. Использование КТ, модельного анализа, цифрового планирования позволяет заранее спрогнозировать объем костной пластики.
2. Выбор метода костной аугментации зависит от величины и локализации дефекта, а также общего состояния пациента. При больших дефектах предпочтителен аутотрансплантат или комбинированные методики, при умеренных и малых – аллогенные, ксеногенные или синтетические материалы.
3. Синус-лифтинг является ключевой процедурой при сниженной высоте альвеолярного отростка верхней челюсти; важно учитывать показания для открытого или закрытого варианта операции.
4. Соблюдение протокола установки импланта после костной пластики или синус-лифтинга критически важно: некорректная фиксация, преждевременные нагрузки или плохая гигиена полости рта могут привести к осложнениям и неудаче лечения.
5. Реабилитация и контроль остеоинтеграции не менее значимы, чем сама операция. Регулярные визиты к врачу, рентгенологический контроль и соблюдение рекомендаций по гигиене и питанию способствуют успешному результату.

Пример итогового протокола (сводное резюме)

Ниже приведен пример протокола комплексного лечения пациента с недостаточным объемом костной ткани на верхней челюсти (область 16–17), включающий костную пластику, синус-лифтинг и установку импланта:

1. Диагностика:
   • ОПТГ, КТ, оценка высоты кости (4 мм).
2. Подготовка:
   • Общеклинические анализы, санация полости рта, при необходимости лечение пародонтита.
   • Оценка общего состояния организма (исключить декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые сердечно-сосудистые патологии).
3. Хирургический этап 1 (Синус-лифтинг + костная пластика):
   • Анестезия артикаином 4%
   • Раскрытие латеральной стенки пазухи, приподнятие мембраны Шнейдера
   • Закладка смеси аутокости и β-ТКФ + коллагеновая мембрана
   • Закрытие лоскута, наложение швов
4. Реабилитация после первого этапа:
   • Прием антибиотиков (7–10 дней), НПВС при необходимости
   • Полоскания хлоргексидином 0,12%
   • Снятие швов через 7–10 дней
   • Контрольное КТ через 4–6 месяцев для оценки объема костной ткани
5. Хирургический этап 2 (Имплантация):
   • При подтвержденном восстановлении высоты (8–10 мм) устанавливается имплант диаметром 4 мм, длиной 10 мм
   • Первичная стабильность (торк > 35 Н·см)
   • Возможна одномоментная установка формирователя десны или закрытая установка (заглушка)
6. Протокол остеоинтеграции:
   • Принятое время приживления: 4 месяца
   • Контрольный снимок через 2 и 4 месяца
7. Ортопедический этап (протезирование):
   • Установка абатмента, снятие оттисков
   • Изготовление коронки (металлокерамика, диоксид циркония и т. д.)
   • Фиксация коронки на импланте
8. Долгосрочное наблюдение:
   • Ежегодный осмотр, профгигиена
   • Контрольные рентген-снимки для оценки стабильности кости

Такая пошаговая схема позволяет обеспечивать высокую предсказуемость результата, при этом индивидуальная ситуация пациента может диктовать корректировки в выборе материалов и сроках лечения.

Клинические примеры

Пример 1: Пациентка 55 лет, отсутствие зубов 1.6, 1.7 в течение 10 лет. Выраженная атрофия костной ткани в области отсутствующих зубов, высота кости до дна верхнечелюстной пазухи 4 мм.

• Диагностика: ОПТГ, КТ.
• План лечения: Двухэтапный протокол имплантации.
  1. Первый этап: Открытый синус-лифтинг с использованием ксеногенного костного материала и резорбируемой мембраны.
  2. Второй этап: (через 6 месяцев) Установка двух имплантатов.
  3. Третий этап: (через 3 месяца) Изготовление и фиксация металлокерамического мостовидного протеза с опорой на имплантаты.

Пример 2: Пациент 40 лет, отсутствие зуба 2.6 в течение 2 лет. Умеренная атрофия костной ткани, высота кости до дна верхнечелюстной пазухи 7 мм.

• Диагностика: ОПТГ, КТ.
• План лечения: Одноэтапный протокол имплантации.
  1. Первый этап: Закрытый синус-лифтинг с использованием синтетического костного материала, одномоментная установка имплантата.
  2. Второй этап: (через 4 месяца) Изготовление и фиксация циркониевой коронки на имплантате.

Место проведения имплантации: Центр профессиональной стоматологии на Таганской.

Заключение

Внутрикостная дентальная имплантация при недостаточном объеме костной ткани – задача, требующая комплексного подхода и взвешенных решений. Современные технологии позволяют компенсировать дефицит кости путем костной пластики, синус-лифтинга и использования разнообразных трансплантационных материалов. Ключевыми факторами успеха являются:

• Качественная диагностика
• Грамотное планирование
• Тщательное выполнение хирургических этапов
• Последовательная реабилитация

При соблюдении этих принципов прогноз успешной остеоинтеграции и долгосрочная стабильность импланта значительно повышаются. Пациентам важно понимать, что реконструкция костной ткани – это не мгновенный процесс, он может занять от нескольких месяцев до года, прежде чем будет возможна финальная протезная реставрация. Тем не менее такой подход оправдывает себя, обеспечивая высокую функциональность, эстетику и комфорт пациента на долгие годы.