Самые вкусные рецепты из Австралии
Необычный ванкомицин и "синдром красного человека"

Необычный ванкомицин и «синдром красного человека»

[advtop]
Просмотров: 99

За последние 15 лет ванкомицин стал применяться все чаще, и наиболее распространенной токсичностью этого препарата является «синдром красного человека». Другие побочные эффекты включают нейтропению, лихорадку, флебит, нефротоксичность, ототоксичность, тромбоцитопению, интерстициальный нефрит, слезотечение, линейный буллезный дерматоз IgA, некротизирующий кожный васкулит и токсический эпидермальный некролиз. В медицинской литературе сообщалось только о двух случаях синдрома Стивенса-Джонсона, вызванного ванкомицином, и об одном случае панцитопении. Лечение в обоих случаях основано на прекращении терапии ванкомицином; при синдроме Стивенса-Джонсона могут быть использованы антигистаминные препараты и/или стероидные препараты. В этой статье описан случай панцитопении и большой эритемы, связанной с нейтропенией.

Ванкомицин, гликопептидный антибиотик, первоначально полученный из Streptomyces (Norcadia) orientalis, широко используется при лечении тяжелых грамположительных бактериальных инфекций, особенно тех, которые вызываются появляющимися штаммами метициллинрезистентного золотистого стафилококка и коагулазонегативных стафилококков. Кроме того, ванкомицин остается основной альтернативой для лечения бактериального эндокардита у пациентов с аллергией на пенициллин и у пациентов с грамположительными пенициллинрезистентными инфекциями.

Хотя известно, что ванкомицин безопасен при терапевтических концентрациях в сыворотке крови, он вызывает побочные эффекты. Наиболее распространенной побочной реакцией является «синдром красного человека», характеризующийся покраснением верхней части тела и зудом, вызванным высвобождением гистамина. Также могут возникать боль в груди, артериальная гипотензия и мышечный спазм. Другие сопутствующие побочные эффекты включают ототоксичность, нейтропению, сыпь при приеме фиксированных препаратов, лихорадку, флебит, нефротоксичность, тромбоцитопению и, в редких случаях, панцитопению и синдром Стивенса-Джонсона.

Для заказа ванкомицина и других лекарственных препаратов рекомендуем воспользоваться системой заказа и бронирования лекарств «Мегаптека». Их преимущества: Быстрый заказ, оплата вносится на месте (при получении заказа в аптеке) в любое удобное человеку время (2-3 дня заказ ожидает покупателя в аптеке бесплатно). Бронь удобна – позволяет быстро выяснить, в каких аптеках города нужный препарат есть в наличии, и гарантированно получить его в удобное время. Заказ формируется быстро, можно заказать нужные медикаменты по пути домой и сразу забрать.

Истории болезни

Случай №1

60-летняя женщина поступила в больницу для лечения инфекции в протезе левого бедра, который был вставлен повторно в предыдущем году. За два месяца до поступления у нее произошло самопроизвольное отхождение серозного секрета и обострение хронической боли. Она сообщила о появлении сыпи после приема пенициллина.

Протез был удален, и посевы гнойного секрета после операции дали отрицательный результат — стафилококки с коагулазой, устойчивые к метицилину. Было начато внутривенное введение ванкомицина в дозе 1,0 г, и единственным лекарством, которое использовалось в течение этого периода, был ацетаминофен. На 15-й день лечения ванкомицином была отмечена лихорадка, а результаты рентгенографии грудной клетки и посева мочи были отрицательными. Несмотря на применение ванкомицина, лихорадка сохранялась и на 22-й день. Наблюдались нейтропения и относительная эозинофилия. Уровень ЛДГ составил 1215 ед/л, СОЭ — 70 ед/л и СОЭ — 119 мм/час. На 25-й день лечения ванкомицином у нее появилась сыпь на голове и шее, зуд по всему телу, некроз слизистой оболочки полости рта и постоянная лихорадка. Ванкомицин был заменен на левофлоксацин в дозе 500 мг/сут внутривенно. В течение 24 часов пациент сообщил об уменьшении зуда и кожной эритемы, а лихорадка больше не отмечалась. Через семнадцать дней после прекращения приема ванкомицина пациент был выписан.

Вам может быть интересно:  Ученые научились блокировать ВИЧ

Случай №2

Пациентка 38 лет была госпитализирована в связи с инфекцией в протезе правого тазобедренного сустава, который был вставлен повторно 3 года назад. За четыре месяца до госпитализации она сообщила о небольшом количестве чистого самопроизвольного дренажа в месте операции. Она сообщила, что у нее аллергия на пенициллин.

С первого дня пациентке внутривенно вводили ванкомицин в дозе 1,0 г, после чего провели дренирование тазобедренного сустава. В посевах были обнаружены стафилококки с отрицательной коагулазой. На 5-й день лечения ванкомицином у пациентки повысилась температура, а через 2 дня ей стало хуже, появились лихорадка, недомогание и бледность. Был добавлен цефепим в дозе 2,0 г внутривенно. Абсолютное количество нейтрофилов (ANC) снижалось, и ей становилось хуже. Цефепим был заменен на имипенем в дозе 500 мг внутривенно каждые 6 часов, а протез был удален. На 10-й день лечения ванкомицином она сообщила о появлении сыпи на теле, а на следующий день стала сонной. Отмечались нейтропения и тромбоцитопения. Ванкомицин и имипенем были заменены на левофлоксацин в дозе 500 мг внутривенно. Через четыре дня после прекращения приема ванкомицина пациентке стало лучше; ее состояние улучшилось, и она была выписана. В течение этого периода никакие другие препараты, кроме ацетаминофена, не применялись.

Размышления на тему

Побочные реакции на антибиотики — обычное явление у госпитализированных пациентов. Ванкомицин часто назначают при метициллинрезистентных стафилококковых инфекциях, и были описаны острые реакции гиперчувствительности к этому препарату, проявляющиеся покраснением и зудом, иногда сопровождающиеся артериальной гипотензией («синдром красного человека»). Приступ может проявиться в течение нескольких минут и обычно проходит в течение нескольких часов после завершения инфузии. Это часто ошибочно принимают за аллергическую или анафилактоидную реакцию, но пациенты обычно переносят последующие дозы, если увеличить разведение и период инфузии. Ванкомицин — один из препаратов, обладающих способностью непосредственно высвобождать гистамин из тучных клеток с помощью неиммунологических процессов. Это было продемонстрировано in vitro на нормальных тканях человека и на добровольцах, у которых наблюдалась корреляция между уровнем гистамина и симптомами. Синдром красного человека, скорее всего, является следствием такого высвобождения гистамина, связанного с ванкомицином.

В некоторых случаях ванкомицин вызывает иммунологически опосредованные побочные реакции, такие как интерстициальный нефрит, слезотечение и линейный буллезный дерматоз IgA, эксфолиативная эритродермия, некротизирующий кожный васкулит и токсический эпидермальный некролиз.

В медицинской литературе встречаются единичные сообщения о нейтропении, ассоциированной с ванкомицином, а также случаи агранулоцитоза, тромбоцитопении и только в 2 случаях синдрома Стивенса-Джонсона. Когда ванкомицин был введен в клиническую практику, ретроспективное исследование с участием 85 пациентов, получавших ванкомицин, показало, что частота нейтропении составила 2%. Считалось, что это связано с примесями в составе препарата, и были разработаны новые методы получения этого антибиотика, чтобы избежать подобной проблемы. Однако новое исследование с участием 98 пациентов, получавших ванкомицин в период с 1974 по 1981 год, по-прежнему показало 2%-ную частоту нейтропении. В настоящее время частота нейтропении, связанной с терапией ванкомицином, составляет от 2% до 8%. Обычно это происходит при отсутствии других симптомов или признаков токсичности препарата, а период до появления нейтропении составляет от 9 до 30 дней. После прекращения приема ванкомицина у пациента наблюдается быстрое и полное восстановление количества лейкоцитов в крови.

Вам может быть интересно:  Пробиотики полезны для печени

Причина этой реакции до сих пор неясна. Тем не менее, считается, что подавление костного мозга не является ответственным за это механизмом, поскольку исследование биоптатов костного мозга пациентов с этим побочным эффектом показало как гипоплазию, так и гиперплазию гранулоцитарного ряда. Периферический деструктивный эффект ванкомицина может играть определенную роль в снижении количества нейтрофилов, но, опять же, в литературе имеются противоречивые данные.

Было высказано предположение, что реакции на ванкомицин обусловлены иммунологическим механизмом, и обнаружение ванкомицинзависимых антител к нейтрофилам пациентов подтверждает эту теорию. Weitzman и соавт. Обнаружены опсонизирующие антинейтрофильные антитела в сыворотке крови у 3 пациентов, получавших ванкомицин плюс цефалоспорин; однако это не было подтверждено в 2 различных анализах. Adrouny et al. Сообщалось о случае агранулоцитоза, вызванного ванкомицином, и они предположили, что причиной разрушения нейтрофилов является механизм, опосредованный гиперчувствительностью, из-за сообщений о сопутствующих высыпаниях и эозинофилии. Сообщалось об отдельных случаях индуцированной ванкомицином тромбоцитопении, и этот механизм, вероятно, связан с иммунологическим разрушением, о чем убедительно свидетельствует его связь с лекарственно-зависимыми антитромбоцитарными антителами.

Синдром «Стивенса-Джонсона»

Синдром Стивенса-Джонсона — это острый кожно-слизистый процесс, характеризующийся тяжелым эксфолиативным дерматитом и поражением слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта и конъюнктивы. У него есть менее тяжелый вариант, называемый малой многоформной эритемой. Оба они характеризуются поражениями «мишени» или «радужной оболочки», и уже описано большое количество этиологических факторов, вызывающих эти процессы, таких как вирусные инфекции, микоплазменная инфекция, неоплазия, коллагеновые заболевания сосудов, эндокринные заболевания, рентгенотерапия и многочисленные лекарственные препараты. Их патогенез до сих пор остается неясным, но в качестве реальной причины был предложен иммунологический механизм, вероятно, клеточно-опосредованный. Клинический диагноз синдрома Стивенса-Джонсона основан на наличии поражений «мишени» или «радужки» с вовлечением кожи и эрозивных поражений двух или более поверхностей слизистых оболочек. Сопутствующие симптомы включают обширное отшелушивание кожи, нефрит, лимфаденопатию, гепатит и множественные серологические нарушения. Лечение заключается в прекращении приема ванкомицина и назначении только антигистаминных препаратов или в сочетании со стероидными препаратами.

Поскольку все лекарственные препараты могут вызывать побочные реакции, перед их применением необходимо оценить соотношение риска и пользы. У всех пациентов, получающих ванкомицин, следует контролировать количество лейкоцитов, и представляется разумным прекратить терапию ванкомицином, как только будет обнаружено это гематологическое нарушение.

Существует несколько вариантов лечения пациентов, получающих ванкомицин, у которых возникают серьезные побочные реакции. Известно об успешном случае, когда ванкомицин был заменен на тейкопланин, чтобы завершить лечение пациента с нейтропенией. Другими вариантами, которые можно найти в литературе, являются использование гранулоцитарного колониестимулирующего фактора и повторный прием ванкомицина. Несмотря на отсутствие литературных данных, линезолид и стрептограмины могут быть другими альтернативами в тех случаях, когда лечение ванкомицином является предпочтительным и у пациента возникают серьезные побочные реакции. Следует также иметь в виду возможность применения других антибиотиков, основанных на информации антибиотикограммы, таких как хинолоны и SMX/TMP.

Вам может быть интересно:  Искусственная родинка для ранней диагностики рака

Группы риска и сопутствующие состояния

Эпидемиологические исследования выделяют несколько категорий пациентов с повышенной вероятностью развития синдрома. К ним относятся лица с онкологическими заболеваниями (особенно раком легких), ВИЧ-инфекцией и болезнью «трансплантат против хозяина». У данной группы реакция часто возникает на фоне повторных инфузий с интервалом менее часа, что связано с кумулятивным эффектом гистамина. Дополнительными предикторами выступают возраст старше 40 лет и женский пол, хотя 30% случаев регистрируются у пациентов без явных факторов риска.

Интересный клинический случай описан в источнике, где у 74-летней женщины после артропластики коленного сустава с использованием костного цемента, содержащего ванкомицин, развилась генерализованная эритема. Этот пример подчеркивает роль местного применения антибиотика в провокации системной реакции, требующей пересмотра стандартов использования антимикробных материалов в ортопедии.

Дерматологические и системные симптомы

Клиническая картина синдрома красного человека манифестирует в течение 5–30 минут после начала инфузии. Первичным признаком служит диффузная эритема лица, шеи и верхней части груди, которая на светлой коже приобретает интенсивный красный оттенок. Сыпь сопровождается зудом и ощущением жжения, что субъективно напоминает аллергическую реакцию. Однако в отличие от крапивницы, при синдроме отсутствуют волдыри, а гиперемия имеет тенденцию к слиянию.

Системные проявления включают гипотензию (снижение систолического давления ниже 90 мм рт. ст.), тахикардию (ЧСС > 100 уд./мин), головокружение и общую слабость. В тяжелых случаях наблюдаются ангионевротический отек губ и периорбитальных тканей, боль в груди и затрудненное дыхание, требующие немедленной медицинской помощи. Поздние стадии (через 5–7 дней) характеризуются шелушением кожи на ладонях и стопах, а также изменениями ногтевых пластин.

Дифференциальная диагностика

Дифференциация синдрома красного человека с другими состояниями основывается на анамнезе применения ванкомицина и скорости развития симптомов. Аллергические реакции на β-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины) обычно сопровождаются бронхоспазмом и отеком Квинке, возникая через 1–6 часов после введения препарата1.

Эритрофобия (блашинг-синдром), описанная в источнике, представляет собой психогенное покраснение лица, связанное с гиперреактивностью симпатической нервной системы. В отличие от лекарственного синдрома, эритема при эритрофобии провоцируется стрессовыми ситуациями и не сопровождается системными симптомами. Инструментальная диагностика включает мониторинг артериального давления и ЭКГ для исключения кардиальных причин тахикардии.

Системная красная волчанка (СКВ), упомянутая в источниках, проявляется фотосенсибилизацией, дискоидной сыпью и полиорганным поражением, что исключает связь с введением фармакологических агентов. Лабораторные маркеры СКВ — антинуклеарные антитела (ANA) и анти-dsDNA — при синдроме красного человека остаются в пределах нормы.

Неотложная помощь и симптоматическое лечение

Первоочередной мерой при развитии синдрома является прекращение инфузии ванкомицина. Для купирования гистаминовой реакции применяют антигистаминные препараты первого поколения (дифенгидрамин 25–50 мг внутривенно), блокирующие H1-рецепторы. При выраженной гипотензии показано введение кристаллоидных растворов (0,9% NaCl) и вазопрессоров (норадреналин в дозе 0,1–0,3 мкг/кг/мин). Глюкокортикоиды (метилпреднизолон 40–80 мг) используют для подавления воспалительного каскада, хотя их эффективность при неаллергических реакциях остается дискуссионной.

Профилактические стратегии

Снижение риска рецидива достигается модификацией режима введения ванкомицина: инфузию проводят не менее чем за 60 минут, разбавляя препарат в 200–400 мл физиологического раствора. Предварительное назначение антигистаминных средств за 30 минут до инфузии уменьшает выраженность гиперемии на 70%. У пациентов с отягощенным анамнезом рекомендуется переход на альтернативные антибиотики (линезолид, даптомицин) или использование высокоочищенных форм ванкомицина.