Содержание
Гемангиома — это врожденная сосудистая опухоль мягких тканей, определяемая как сосудистое поражение, имеющееся у новорожденного, с прогрессирующим паттерном развития, связанным с возрастом. Она имеет прогрессивный и регрессивный периодические режимы роста, по сравнению с артериовенозной мальформацией (АВМ). Хотя существует множество подходов к лечению этого поражения, таких как хирургия, криотерапия, склерозирующие агенты, лазерная терапия имеет больше преимуществ по сравнению с другими методами, такие как, гемостаз (свертываемость крови) и чистое операционное поле, минимум болевых ощущений и практически отсутствие отека. Существует много типов лазеров, которые могут быть использованы в данных терапевтических целях.
Гемангиома — врожденная доброкачественная опухоль сосудистой ткани, возникающая в результате быстрой пролиферации эндотелиальных клеток с последующей постепенной инволюцией. Иногда это может быть пропущено при рождении, но затем замечено в течение первых 8 недель жизни. Во взрослом возрасте может быть период регрессии. Прогрессивный и период роста происходит по мере увеличения возраста. Эти сосудистые аномалии поражают до 10% новорожденных. Новая классификация сосудистых аномалий выделяет две основные категории: сосудистые опухоли и артериовенозные мальформации (АВМ). Гемангиома — это опухоль быстро растущих эндотелиальных клеток, в которых кровеносные сосуды имеют неполные и гиперплазические клетки, но сосудистые мальформации не содержат гиперплазических клеток и образуются путем постепенного увеличения аберрантных и эктатических сосудов, состоящих из типа вовлеченных сосудов, т.е. капиллярных, венозных, артериовенозных.
Таким образом, эти очаговые поражения рассматриваются как их преобладающий сосудистый тип, т.е. венозные мальформации, АВМ или классифицируются в соответствии с гемодинамическими особенностями. Гемангиомы преимущественно располагаются на голове и шее. Классическими методами лечения этих поражений являются склеротерапия с введением склерозирующих агентов и хирургическое вмешательство, которое иногда приводит к таким осложнениям, как: значительная деформация, длительная болевые ощущения, некроз кожи, повреждение нервов, системная токсичность и геморрагические явления. Из-за этих осложнений лазерная терапия была недавно введена в качестве одного из основных методов лечения сосудистых образований.
С 1980-х годов для клинического применения в лечении гемангиом и сосудистых мальформаций применяются различные виды лазерных систем, такие как углекислотный лазер (CO2), аргоновый, диодный, эрбиевый лазер (Er:YAG), калий-титанил-фосфатный (KTФ), импульсный лазер на красителях (PDL) и неодимовый лазер (ND:YAG).
Механизм лазерного воздействия
Челюстно-лицевая область человека состоит из различных тканей, поэтому врач должен сначала выбрать подходящий лазер для каждого вида лечения. Различные типы лазеров применяются в отношении конкретных тканей, например для лечения мягких тканей, практикующий врач может использовать любую доступную длину волны. Все лазерные фотоны поглощаются одним или несколькими компонентами мягких тканей. Лазеры с короткими волнами (диодный, Nd: YAG) не воздействуют на здоровую эмаль зуба; однако, Er:YAG лазер может повредить твердые и мягкие ткани вокруг места воздействия. Влияние каждого лазера на ткани может быть различным, например энергия эрбиевого и углекислотного лазеры поглощается тканями с большим содержанием жидкости и из-за их длин волны, эти лазеры могут проникать на губину лишь в несколько микрон. В то время как Nd: YAG лазер может проникать в глубь тканей на нескольких миллиметров. Следует учитывать, что относительное проникновение различных длин волн различно. Также проникновение лазерных фотонов в слизистую оболочку и ткани может происходить за пределами операционного поля.
Конечной целью лазерной терапии гемангиомы и других подобных очаговых поражений (образований) является селективное разрушение опухолевых сосудов путем поглощения лазерных фотонов молекулами гемоглобина в эритроцитах. Тепловая энергия лазерных фотонов рассеивается радиально внутри кровеносного сосуда, вызывая селективные микрососудистые опасные эффекты, через фотокоагуляцию и механическую травму. Выбранная длина волны должна избирательно поглощаться молекулами гемоглобина. Несколько факторов, таких как размер сосудов, глубина поражения, площадь обрабатываемого тела, размер лазерного пятна, тип кожи и плотность потока, могут влиять на степень поглощения энергии лазера. Существует несколько типов лазеров, используемых в лазерной хирургии. Существует 3 вида режима работы, включая лазеры непрерывного воздействия, такие как СО2, аргоновый и диодный лазеры, импульсные лазерные системы, такие как ND:YAG и ER:YAG лазеры, рассекающий режим, который является разновидностью непрерывном режиме, у которого одинаковая энергии фотонов, но есть множество миллисекундных задержек во время работы.
Аргоновый лазер
Этот тип лазера имеет длину волны 514 Нм и его луч выглядит как зеленый свет. Этот лазер способен проникать в кожу и слизистую оболочку на глубину до 0,5 мм и фотокоагулировать молекулы гемоглобина в сосудах. Таким образом, этот лазер может микроскопически удалить поверхностную гемангиому. Лазерные фотоны поглощаются гемоглобином и вызывают коагуляционный некроз дермы, а также сосудистую эмболизацию сосочкового слоя без вреда для кожных придатков. Этот тип лазера обладает точным эффектом для удаления поверхностных телеангиэктазий и небольших плоских гемангиом, но в более глубоких и крупных гемангиомах он имеет переменную реакцию, для чего его недавно заменили импульсными лазерами.
Импульсный лазер на красителях
Этот лазер был разработан для обработки пораженных сосудов кожи без последующего образования шрамов. Этот тип лазера имеет две длины волны 585 и 595 нм. Лазерные фотоны разрушают кровеносные сосуды, используя время экспозиции меньше расчетного периода тепловой релаксации (1-10 мс) для кровеносных сосудов. Известно, что для ограничения тепла в сосуде требуется время воздействия в течение миллисекунды или меньше, чтобы уменьшить риск распространения тепла и образования рубцов на коже. Этот лазер может вызвать тромбоз в сосудах без повреждения дермы. При использовании длины волны в 585 Нм глубина проникновения при уровне энергии в 50% рассчитывается как 0,8 мм. С другой стороны, дерма кожи лица имеет глубину приблизительно 0,6 мм у детей и 0,9 мм у взрослых. Таким образом, импульсный лазер на красителях оказался безопасным и эффективным методом лечения поверхностной гемангиомы на лице. Сразу после лазерного облучения цвет обрабатываемого участка становится сине-сиреневым (пурпурным), с окружающим эритематозным бликом, который рассасывается через 7-14 дней после лазерной терапии. Побочные эффекты включают отек, особенно в периорбитальной области. Если эпидермис становится бледным или седеющим во время лазерной обработки, энергия лазера должна быть уменьшена, чтобы избежать появления волдырей. После процедуры обработанные участки покрывают пантеноловой мазью, чтобы улучшить увлажнение, уменьшить зуд и воспаление кожи, а также ускорить заживление эпидермальных ран. В случае образования волдырей или корки, рекомендуется использовать раствор повидон-йода. Применение этого типа лазера не эффективно для обработки более глубоких слоев кожи. Поверхностные образования рассасываются, но более глубокие продолжают размножаться или не подвергаются воздействию во время лазерной терапии. Поэтому было предложено использовать кортикостероиды и Nd: YAG лазер для лечения таких типов очаговых поражений или последовательно использовать импульсный лазер на красителях (ИЛК) с длиной волны 595 нм и Nd: YAG лазер в лечении поражений, устойчивых к традиционному лечению с помощью ИЛК.
Nd:YAG неодимовый лазер
Nd:YAG лазер — это вид полупроводникового лазера который имеет длину волны 1064 нм, который испускает ультракрасный невидимый свет в режиме непрерывного излучения с глубиной проникания 1,0 мм. Энергия такого лазера может быть поглощена главным образом кровеносными сосудами, фотоны лазера также поглощаются окружающими тканями. Этот тип лазера может проникать в более глубокие образования и создавать фотокоагуляцию и гемостаз с меньшими отеком и кровотечением из-за своей длины волны. Кубики льда можно использовать для охлаждения области во время облучения для предотвращения повреждения окружающих тканей. Метод чрескожного или внутриочагового применения является ценным инструментом для подкожных или смешанных случаев гемангиомы с более крупными или более глубокими образованиями (2 см в глубину). Лазерный луч имеет диаметр пятна размером 2 мм на поверхности. Выходная мощность лазера варьируется в диапазоне от 20 до 50 Вт. Для лечения случаев с более мелкими темно-красными гемангиомами нижний диапазон выходной мощности, т. е. от 20 до 34 Вт, выбирается при непрерывном охлаждении с использованием кубиков льда. Однако в более толстых подкожных гемангиомах применяется более высокая выходная мощность около 50 Вт при непрерывном охлаждении льдом.
Подкожные гемангиомы следует лечить повторными сеансами с интервалом курса лечения от 4 до 6 недель. Интраоральная гемангиома обрабатывается с выходной мощностью от 4 до 8 Вт несколькими сеансами в течение короткого периода время и без охлаждения. К сожалению, некоторые из этих новообразований почти всегда быстро развиваются, и повторное лазерное лечение помогает замедлить ход этого процесса и ускорить их разрушение. Лечение внутриротовых поражений происходит путем испарения или иссечения, в зависимости от размера и близости очагов поражения к жизненно важным органам, например к нервным окончаниям, сосудам и слюнным железам. Лечение проводится поэтапно, каждые три месяца, для контроля и изучения замедления роста и размеров образований в щечной, языковой, десневой и небной областях.
Настройки лазерной установки для получения оптимальных результатов — выходная мощность 400-600 Дж/кв.см. с длительностью импульса 0,5 секунды в режиме поверхностного бесконтактного нанесения. Это лечение очень болезненно и должно проводиться под общим наркозом. После лазерной обработки зоны очагового поражения эта область кожи будет опухшей и сразу приобретет ригидную (твердую) консистенцию. На поверхности пораженного участка могут появиться волдыри или струп. Новообразование часто исчезает в течение 1 недели после лечения, а очаг поражения становится плоским и бледным в течение 2-4 недель после лечения. Эффективность реакции на лазерную терапию гемангиомы варьирует от 77% до 100%. Размер гемангиомы при начальном лечении является важным вопросом, меньшие размеры очагов имеют лучшие терапевтические результаты. Есть некоторые осложнения, которые уже были зарегистрированы, это: гиперпигментация, рубцевание, атрофия кожи в зоне обработки и диспигментация, которая обусловлена спонтанной ремиссией большой гемангиомы.
CO2 углекислотный лазер
Этот лазер имеет длину волны 10600 нм и самую лучшую абсорбцию тканями с большим содержанием жидкости и рассматривается как идеально лазер в хирургии мягких тканей. Этот тип лазера имеет два режима работы: режим непрерывного излучения и ультра-импульсная система. В режиме непрерывного излучения, идентичные лазерные лучи быстро испаряют ткани, и клеточное разрушение происходит через фототермический эффект. Клетки поглощают энергию фотонов, что приводит к испарению воды в клетках и клеточному прерыванию перед тем как тепловая энергия переходит в окружающие ткани, создавая зону некроза до 500 мкм. Состав пигментации и васкуляризации не важны при применении CO2 лазера. Коагуляция сосудов диаметром до 500 мкм и гемостаз лучше других хирургических методов уменьшают послеоперационную бактериемию.
Этот лазер улучшает внешний вид текстуры поверхности кожи. Углекислотный лазер успешно используется для уменьшения языка при макроглоссии (патологическое увеличение языка), и также в обработке интраоральной гемангиомы, особенно на языке и губах. Удаление опухоли, гемостаз путем коагуляции и испарения, в дополнение к безопасности, легкости проведения операции и минимальная госпитализация и минимизация медицинских расходов для пациента, делает этот тип лазера одним из лучших методов лечения гемангиомы. При использовании углекислотного лазера CO2 в обработке поверхностной гемангиомы, период заживления будет более длителен, чем при других методах.
КТФ калий-титанил-фосфатный лазер
Этот лазер имеет удвоенную частоту от неодимого Nd:YAG лазера и является одним из полупроводниковых лазеров. Он имеет длину волны 532 нм и испускает короткие импульсы и фотоны высокой пиковой мощности, которые отличаются от аргонного лазера и выглядят как зеленый свет. Зафиксированный клинический эффект был между аргоновым лазером и импульсным лазером на красителях. Такая длина волны как у этого лазера находится примерно в пике поглощения гемоглобином, и происходит высокое поглощение фотонов гемоглобином. Этот лазер является хорошим вариантом для лечения поверхностной гемангиомы. Он имеет широкий диапазон длительности импульса от 1 до 100 мс, что приводит к увеличению длительности импульса и замедлению теплопроводности к кровеносному сосуду без разрыва стенок кровеносного сосуда. Из-за более глубокого проникновения и коагуляции, КТФ лучше, чем применение углекислотного лазера CO2, особенно в области подсвязочного пространства. Однако у этого лазера достаточно много осложнений, таких как отечность, гемморагическая сыпь и образование корки и струпа.
ER:YAG эрбиевый лазер
Этот тип лазера принадлежит к твердотельным лазерам и лазерному семейству эрбиевых лазеров, которые имеют две длины волны, Er: YAG с длиной волны 2940 нм, и Er-Cr:YAG с длиной волны 2780 нм. Оба эти типы лазеров имеют пульсирующий режим работы и систему доставки в виде зеркального ручного блока с манипулятором на шарнирном соединении или волоконно проводящую систему. Эти лазеры имеют самую высокую абсорбцию в воде и ионах гидроксиапатита. Они применяются для удаления твердых и мягких тканей в полости рта, таких как кариес зубов, остеопластика, экзофитная ткань и френэктомия. Испарение молекул воды в твердых тканях создает микровзрывы в молекулах гидроксиапатита (феномен абляции), приводящее к разрушению твердых тканей без обжигания и карбонизации, вызывая при этом минимальное выделение тепла. Лазеры на основе эрбия удаляют мягкую ткань и наиболее эффективны в слегка васкуляризированной ткани, где кровотечение не будет проблемой, и показали себя наименее эффективными для гемостаза, но Er-Cr: YSGG более эффективен, чем Er:YAG, и используется в гингивэктомии, френэктомии и удлинении коронки. Системы доставки содержат водяной спрей для предотвращения теплового повреждения тканей, регидратации тканей-мишеней для лучшего поглощения энергии фотона органом-мишенью. При проведении интерстициальной фотокоагуляции при обработке гемангиомы как и другими лазерами, такими как Nd:YAG лазер, Er:YAG лазер привел к регрессу пораженной области и никакой реперфузии и послеоперационных шрамов замечено не было.
Интенсивное импульсное световое излучение
Этот лазер представляет собой высокоинтенсивные источники света, которые могут излучать полихроматический свет. В отличие от других лазерных систем, эти лампы-вспышки излучают некогерентный свет в диапазоне длин волн от 500 нм до более 1100 нм и с рабочей энергией до 80 Дж/кв.см. Существует множество фильтров, которые минимизируют излучаемый свет в диапазоне 515 и 590 Нм. Излучаемый свет может быть одиночным, двойным или тройным импульсом в миллисекундном диапазоне.
Такие длительности импульсов защищают внешний эпидермис. Регулируемая длина волны и продолжительность импульса обеспечивают хорошее разнообразие при лечении разнообразных поражений и новообразований, таких как, васкулярные и пигментированные поражения для различных типов кожи. Эта система оснащена охлаждающим устройством, но единственным возможным и острым побочным эффектом является временная эритема. На основе свойств этого лазера возможно лечение доброкачественной кавернозной гемангиомы, доброкачественных венозных мальформаций, эссенциальных телеангиэктазий лица и «пятен портвейна» (капиллярная гемангиома кожи или винный невус).
Лазерное лечение капиллярной гемангиомы кожи
Капиллярная гемангиома или «Пятно портвейна» определяется как родимые пятна или сосудистые мальформации, состоящие из эктатических кровеносных сосудов в папиллярной и верхней ретикулярной дерме. Для лечения такой патологии использовалось несколько типов лазеров: CO2, Nd:YAG и лазер на парах меди, но терапия импульсным лазером на красителях сейчас является стандартным подходом для обработки таких родимых пятен. Правда эффективность полного удаления капиллярной гемангиомы составляет около 10%. Результат лечения сильно разниться от пациента к пациенту и зависит от места локализации патологии. Предполагаемая цель лазерного лечения — острая фотокоагуляция микроциркуляторного русла капиллярной гемангиомы. Клинически распространенным признаком, используемым для оценки фотокоагуляции, является образование пурпуры (геморрагической сыпи — синевато-серого обесцвечивания кожи от экстравазации крови), хотя образование пурпуры может происходить и без фотокоагуляции. Частотность удаления очага поражения с помощью этого метода до сих пор официально не задокументирована. С другой стороны, красные поражения более устойчивы к лечению, чем светло-розовые поражения. В последнее время было признано, что степень реакции коррелирует с анатомическим расположением «пятна портвейна». Кроме того, некоторые исследования показали, что пациенты в возрасте до 4 лет нуждаются в меньшем количестве лечения для достижения той же степени реакции. При локализации капиллярной гемангиомы ближе к центру лица эффективность лечения импульсным лазером на красителях заметно ниже, в отличии от других мест локализации патологии.
Во время лазерной терапии охлаждающая камера приводит к значительному уменьшению болевых ощущений. Младенцев старше 7 лет часто можно лечить без анестезии, хотя это связано с размером и анатомическим местом поражения. Пока в случаях ребенка с обширной областью поражения или локализации капиллярной гемангиомы в центральной лицевой области, общий наркоз предпочтителен для предохранения глаз от воздействия лазера. Начинать лечение «пятна портвейна» необходимо как можно раньше, так как помимо наличия на лице аномалии, капиллярная гемангиома имеет значительную степень психологических осложнений.
Сравнение лазеров
Лечение гемангиомы с помощью медицинских лазерных систем имеет различные результаты, при этом одна лазерная система оказывает лучший терапевтический эффект в процессе лечения. Импульсный лазер на красителях (ИЛК) является лучшей документированной системой по показателям безопасности лазерных систем. Еще одним преимуществом этого лазера является его применение для разных возрастных групп пациентов. Лазерное терапевтическое воздействие практически ограничивается поверхностными участками гемангиомы. Лазерные процедуры с системой ИЛК не уменьшают развитие более глубоких гемангиом. Трудно иметь дело с более глубокими компонентами в гемангиоме, поэтому более глубокий компонент поражения может все еще расти после лазерного лечения, в то время как поверхностный компонент был успешно обработан и удален. Эффективность импульсных лазеров на красителях на более глубоких гемангиомах пока не установлена, поражения толщиной более 3 мм могут плохо реагировать на терапию ИЛК. Поверхностные эктатические кровеносные сосуды не полностью регрессированной гемангиомы можно эффективно лечить с помощью импульсного лазера на красителях. При лазерном лечении гемангиомы у детей было обнаружено, что применение длинноимпульсных систем ИЛК является более безопасным и эффективным, чем просто ИЛК. Для глубоких компонентов гемангиомы, длинноволновые, глубоко проникающие лазеры, как на пример лазер Nd:YAG, были опробованы с переменным успехом. Изъязвленные гемангиомы болезненны и требуют применения местной анестезии (1% раствор лидокаина). Поражения с вовлечением больших площадей нуждаются в местной или общей анестезии.
Было доказано, что лазерная терапия Nd:YAG лазером может быть эффективна при лечении поверхностных венозных мальформаций, но при более глубоких поражениях из-за поглощения энергии фотонов в коже и слизистой оболочке, низкоинтенсивная лазерная терапия во многих сеансах может быть полезна при рецессии гемангиомы. В исследовании, проведенном учеными Raulin и Greve, было оценено сравнение эффективности ИЛК с длинноимпульсным лазером удвоенной частоты Nd:YAG, результат этого исследования показал, что скорость регрессии гемангиомы была несколько выше при использовании импульсного лазера на красителях. В исследовании Poetke и Berlien, был подтвержден отличный эффект при лечении гемангиомы и он составил 53%. В другом исследовании применение ИЛК было быстрым, эффективным и практически лишенным побочных эффектов и особенно показало улучшение при лечении изъязвленной гемангиомы. Nd:YAG лазер имеет много побочных эффектов, таких как, воспаление, волдыри, образование струпа, и это чаще проявляется в сравнении с ИЛК, с другой стороны, гемморагическая сыпь, гипокликемия и гиперпигментация встречаются чаще чем при применении лазера Nd:YAG. Эти побочные эффекты Nd: YAG лазера могут проявляться из-за того, что такая длина волны инфракрасного света приводит к глубокой проникающей способности лазера, что является термально опасным состоянием для глубоких слоев кожи. Безопасный и эффективный корридо Nd: YAG лазера очень узкий. Исследователи настаивают на том, что КТФ лазер является эффективным средством лечения глубоких гемангиом, поскольку эта лазерная система предполагает использование низкой выходной мощности (от 2 до 5 Вт), а скорость изъязвления снижается с 20% до 2%.
Меньшая выходная мощность приводит к селективному поглощению световой энергии, а не к тепловому эффекту и низкой скорости изъязвления, кроме того поверхностные и глубокие компоненты гемангиомы могут быть обработаны одновременно.
Заключение
Существует множество лазерных систем, используемых при лечении гемангиом и сосудистых опухолей. Эти лазерные системы имеют разные длины волн и глубину проникновения в кожу, однако все они базируются на схожих механизмах воздействия на ткани, и в некоторых случаях применение двух или более лазеров вполне оправдано в ходе лечения этих поражений.
По материалам журнала Journal of Lasers in Medical Sciences