Содержание
Бородавки являются одной из самых распространенных инфекций у человека. Подошвенные бородавки являются подтипом негенитальных бородавок, и для их удаления применяется несколько процедур и местных методов лечения. Криотерапия является одним из самых популярных методов лечения, но она требует длительного периода времени, и частота ремиссий варьируется по данным разных исследований. Лазер СО2 был первым лазером, который начал применятся для лечения бородавок. До сегодняшнего дня не было проведено ни одного клинического исследования для сравнения CO2-лазера с криотерапией при лечении подошвенных бородавок.
Исследование
Это рандомизированное контролируемое исследование было проведено для сравнения эффективности и количества сеансов, необходимых для лечения/удаления подошвенных бородавок у 60 пациентов, которые не получали никакого лечения в предыдущие 3 месяца. Они были случайным образом распределены в группы криотерапии или CO2-лазера. Количество сеансов, необходимых для получения положительного результата, и частота рецидивов после 3-месячного наблюдения сравнивались в 2 группах.
Шестьдесят пациентов с подошвенными бородавками были случайным образом распределены в группы СО2-лазера или криотерапии. Средний возраст составил 25 (диапазон=18-53) и 27 (диапазон= 18-75) лет в группе криотерапии и группах CO2-лазера соответственно. Обе группы были подобраны по возрасту и полу (56% мужчин и 44% женщин в группе криотерапии и 34% мужчин и 66% женщин в группе CO2-лазера). Среднее число сеансов, необходимых для полного удаления бородавок в группах СО2-лазера и криотерапии, составило 1 (диапазон=1-2) и 3 (диапазон=1-12) соответственно. Разница в количестве сеансов была статистически значимой между 2 группами (P≤0,001). Частота рецидивов после 3-месячного наблюдения не была статистически значимой (P= 0,069).
Количество сеансов, необходимых для лечения подошвенных бородавок, было меньше с использованием CO2-лазера, чем в случае с криотерапией; поэтому эта методика может быть хорошим дополнением к уже существующей противобородавочной терапии.
О бородавках
Бородавки — одно из самых распространенных доброкачественных новообразований. Это третье по распространенности заболевание кожи в детском возрасте и, вероятно, еще более распространено во взрослом возрасте. Бородавки индуцируются более чем 100 типами вируса папилломы человека (ВПЧ) и встречаются в любой расовой группе. Они подразделяются на генитальные и негенитальные типы. В исследовании проведенном в Индии в 2016 году соотношение негенитальных бородавок к генитальным составило 9 к 1. Негенитальные бородавки впоследствии подразделяются на следующие типы: общие, плоские, ладонно-подошвенные, мозаичные, нитевидные или дигитатные. Подошвенные бородавки являются одним из наиболее распространенных видов негенитальных бородавок. После открытия ВПЧ, как возбудителя бородавок, было введено несколько методов лечения. В настоящее время не существует специфического противовирусного средства против ВПЧ. Системный цидофовир влияет на ДНК-вирусы, такие как ВПЧ, но почечная токсичность ограничивает его применение.
Для бородавок не существует лечебного стандарта, определяющего пероральное или местное лечение. Современные методы лечения основаны на 2 механизмах: разрушении основной массы новообразования или стимуляции клеточного иммунитета против ВПЧ. С некоторым успехом применялись топические иммуномодуляторы (Имиквимод), топические и интраназальные цитотоксические агенты (Подофиллин), иммунотерапия (Дифенилциклопропенон), топические и пероральные ретиноиды, системные иммуномодификаторы (Циметидин, Интерфероны). Местные деструктивные методы применяются чаще, чем иммуномодуляторы. К ним относятся криотерапия, трихлоруксусная кислота, молочная кислота, салициловая кислота, электрохирургия, кюретаж, хирургия, фотодинамическая терапия и различные виды лазеров. В Кокрановском обзоре, проведенном в 2003 году Гиббсом и др., криотерапия, как сообщается, является наиболее часто используемой терапией для лечения/удаления бородавок. Однако результат лечения криотерапией по сравнению с топической салициловой кислотой был лишь незначительно лучше, и при криотерапии отмечалась более высокий процент осложнений. Для Блеомицина, Интерферона и фотодинамической терапии, данные были ограничены. Это клиническое испытание бросает вызов использованию криотерапии в лечении бородавок. Криотерапия при лечении бородавок так же является более дорогой процедурой. Для уменьшения продолжительности курса лечения и рецидива бородавок применялись абляционные и неабляционные лазеры. Первым лазером, который был использован для удаления бородавок, был CO2-лазер, за которым последовали импульсный лазер на красителях и эрбиевый Er:YAG-лазер. CO2 лазер, согласно некоторым исследованиям, применялся только для узловатых бородавок с частотой ремиссии от 50% до 100%.
Насколько нам известно, ни одно клиническое исследование в англоязычной и другой научной литературе не сравнивало криотерапию с CO2 лазером при лечении подошвенных бородавок; следовательно, это исследование было разработано для сравнения эффективности этих 2 методов лечения подошвенных бородавок.
Пациенты и методы
Это исследование проводилось как рандомизированное контролируемое клиническое исследование, и его протокол был одобрен Комитетом по Этике Ширазского Университета Медицинских Наук. Исследование было зарегистрировано на сайте иранского регистра клинических испытаний под кодовым номером 24482, а исследование проводилось в отделении дерматологии больницы Фахихи, Шираз, Иран.
Критерии включения: мужчины и женщины в возрасте 18 лет и старше с клинически диагностированными подошвенными бородавками, которые не получали никакого лечения в течение предыдущих 3 месяцев до направления на лечение. Беременные и кормящие женщины, а также лица, имеющие в анамнезе келоидные образования, были исключены из исследования.
Шестьдесят пациентов, удовлетворяющих вышеуказанным критериям, были включены в исследование после подписания письменного информированного согласия. Пациенты были рандомизированы в группы криотерапии или СО2-лазера с использованием компьютерной блочной рандомизации. Во время первого визита была изучена полная история болезни и задокументировано количество поражений (на подошвенной области и на любом другом участке тела), а также доказательства любого сопутствующего системного заболевания, и при каждом посещении была сделана фотография.
Группа криотерапии получала лечение еженедельно до получения положительного результата. В каждом сеансе выполняли 2 цикла замораживания и оттаивания продолжительностью 15 секунд. Пациенты осматривались еженедельно для оценки реакции и возможных осложнений.
Группа CO2 лазера получала терапию еженедельно до получения положительного результата. В качестве метода лечения подошвенных бородавок использовался CO2-лазер (SmartXide DOT; DEKA, производства Италия). Каждый сеанс состоял из 1-2 проходов СО2-лазера на непрерывном режиме мощностью 15-25 Вт в зависимости от глубины поражения, оцениваемой при физикальном обследовании. Каждый проход имел 2 компонента. Во-первых, сфокусированный режим с размером пятна 1 мм, а во-вторых, несфокусированный режим, который проводился с расстоянием 5 см между лазерным зондом и бородавкой.
Всем пациентам назначали мазь мупироцин 2 раза в день в течение 3 дней.
Положительный результат лечения оценивался как очищение от новообразования при осмотре и пальпации и все это документировалось фотографиями. Персистенция новообразования после 12 недель лечения криотерапией или 3 сеансов СО2-лазера рассматривалась как неудача.
Через три месяца после устранения бородавок пациенты были повторно обследованы на предмет возможного рецидива.
Результаты исследования
В исследовании участвовали шестьдесят пациентов. Двадцать семь в группе криотерапии и 29 в группе CO2-лазера. Три пациента из группы криотерапии были потеряны для последующего наблюдения, а один пациент из группы лазерной терапии был выведен из исследования и должен был быть направлен на биопсию кожи из-за подозрительного новообразования подошвенной поверхности, которое в итоге оказалось меланомой.
Демографические характеристики пациентов представлены в Таблице № 1. Две группы были сопоставлены по полу и возрасту. Пять пациентов в группе лазерной терапии и 2 в группе криотерапии имели также и бородавки на руках. Два пациента в группе лазерной терапии и три в группе криотерапии страдали сахарным диабетом 2 типа, а один пациент в группе лазерной терапии имел гипотиреоз.
| Параметр | Криотерапия | CO2 лазер |
| Средний возраст (лет) | 25 (от 18 до 53) | 27 (от 18 до 75) |
| Пол | Муж: 15 (56%) Жен: 12 (44%) |
Муж: 10 (34%) Жен: 19 (66%) |
| Кол-во бородавок (среднее) | 1 (от 1 до 20) | 5 (от 1 до 20) |
Используемая мощность CO2-лазера составляла 21±4 Вт, как для сфокусированного, так и для несфокусированного режимов. Среднее количество сеансов, необходимых для полного лечения CO2 лазером, составило «1» (диапазон=1-2), в то время как в группе криотерапии это число было «3» (диапазон=1-12). Количество необходимых сеансов для двух групп сравнивалось с помощью критерия Манна-Уитни, и разница была статистически значимой (р-значение≤ 0,001) (Фото 1-3). Один пациент в группе CO2 лазера и один в группе криотерапии не прошли лечение (Фото 4).
Через 3 месяца после завершения лечения у 3 пациентов в группе лазерной терапии и у 8 пациентов в группе криотерапии развился рецидив. Другими словами, частота ремиссии составила 89,7% в группе лазерной терапии и 70,4% в группе криотерапии. Разница была оценена с помощью критерия Хи-Квадрат и не была статистически значимой (р-значение=0,069).
Клиническая инфекция не была выявлена ни у одного из пациентов. Два эпизода умеренного кровотечения произошли во время лазерной терапии, которая была устранена коагуляцией с несфокусированным режимом CO2-лазера.
Выводы
Существует несколько вариантов лечения подошвенных бородавок, начиная от амбулаторной терапии (например, криотерапия) и заканчивая лечением, применяемым пациентом самостоятельно (например, салициловая кислота). Разные типы лазеров в разное время применялись для лечения бородавок с различными показателями успеха. В этом исследовании мы сравнили CO2-лазер и криотерапию, чтобы определить их эффективность. Частота ремиссии в группе CO2-лазеров составила 89%. Это очень похоже на результат, который Мицуиси Т. выявил в своем исследовании. Мицуиси Т. и группа ученых под его руководством проводили исследование, которое включало 31 пациента с частотой ремиссии 89%, после 3-12 месяцев наблюдения. Однако в других исследованиях с использованием лазеров для подошвенных бородавок результаты были не столь многообещающими. В ретроспективном исследовании Лендсмана М.Дж. у 166 пациентов с подошвенными бородавками, получавших лечение CO2-лазером, частота ремиссии составила 75% после 3-72-месячного наблюдения. В другом ретроспективном исследовании доктора Слоана К. у 92 пациентов с трудно поддающимися лечению бородавками частота ремиссии составила 64% при 12-месячном наблюдении. Разница в частоте ремиссий между нашим исследованием и другими исследованиями, приведенными выше, может быть объяснена различной продолжительностью используемых наблюдений и включением трудных случаев. Когда такие случаи включены в исследование, частота ремиссии обычно ниже.
В другой части нашего исследования мы использовали криотерапию. Существует несколько исследований эффективности криотерапии и побочных эффектов, приписываемых этому методу, хотя имеются ограниченные данные, сравнивающие этот метод с другими методами лечения подошвенных бородавок. Жидкий азот с температурой -196°C использовался для криотерапии и наносился с помощью пульверизатора, зонда или ватного тампона. Для выбора наилучшего интервала для применения криотерапии мы не нашли разницы между 1-недельными, 2-недельными или 3-недельными интервалами. Представляется, что эффективность лечения определяется количеством сеансов, а не временным интервалом между ними. В некоторых исследованиях 2 цикла замораживания и оттаивания имели лучший результат, чем только 1 цикл в случае подошвенных бородавок, в то время как это не имело значения для бородавок на других частях тела, таких как руки. Мы выбрали 2-цикловый метод замораживания и оттаивания с использованием пистолета-распылителя с интервалом в 1 неделю между каждым сеансом. Криотерапия может разрушить основную часть бородавки и вызвать воспаление и иммунный ответ, но не может убить ВПЧ. Жидкий азот может стать причиной инфекции, если используются устройства прямого контакта, что не может произойти с пульверизатором. Частота ремиссии при этом методе в нашем исследовании составила 70%. В исследовании доктора Ахмеда И. авторы отметили 44% и 47% скорости излечения при криотерапии с использованием пульверизатора и ватного тампона соответственно. Это различие между нашими результатами и вышеупомянутой статьей может быть связано с различием в хроническом характере заболевания и последующем наблюдении.
Насколько нам известно, в английской литературе нет исследований, сравнивающих CO2-лазер с криотерапией, хотя были проведены сравнения других лазеров. В исследовании Ахиани М. не было обнаружено превосходства в частоте ремиссии для импульсного лазера на красителях (ИЛК) по сравнению с криотерапией. Тем не менее, пациенты в группе ИЛК достигли ремиссии раньше в ходе лечения. В нашем исследовании мы не обнаружили статистически значимой разницы в частоте рецидивов между нашими 2 группами, и значение Р составило 0,069.
Одной из основных проблем в этом исследовании была проблема возможной передачи бородавок с помощью CO2-лазерного шлейфа дерматологу или пациенту и загрязнение лазерного устройства, которое может быть причиной передачи вируса другим пациентам, которые позже проходят эстетические процедуры с использованием того же устройства. По-видимому, риск передачи вируса от шлейфа CO2-лазера после процедур на негенитальных бородавках не выше, чем в общей популяции. В нашем исследовании мы не видели никаких клинически очевидных бородавок у наших косметических пациентов, которые использовали то же самое устройство, и никаких бородавок не наблюдалось у дерматолога, выполняющего лазерное лечение в наших случаях.
Отсутствие какой-либо клинической инфекции в обеих группах можно отнести к местному применению мази мупироцина. Поэтому, применение мази может помочь уменьшить послеоперационные инфекции.
Заключение
В целом, CO2-лазер может быть эффективным и экономящим время методом лечения/удаления подошвенных бородавок. Однако для подтверждения результатов этого исследования рекомендуется провести другие исследования с большим объемом выборки и более длительными периодами наблюдения.
По материала журнала Derm101