ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ВЫЗВАННЫЕ УПОТРЕБЛЕНИЕМ ОПИОИДОВ. Опиоидами называют производные опия, а также синтетические препараты, к которым относятся опиум, морфин, героин, метадон, кодеин, оксикодон, гидроморфон, леворфанол, меперидин, пропоксифен, пентазоцин.
Патогенез
Употребляют опиаты через рот, путем курения, ингаляции, внутривенно. Даже при применении через нос или рот они хорошо всасываются через слизистую носа, желудка, быстро распределяются по всему организму.
Опиоиды метаболизируются в печени, выделяются с мочой. Некоторое их количество попадает в желчь.
Опиаты оказывают фармакологическое воздействие на центральную нервную, сердечно-сосудистую и пищеварительную системы.
Деятельность центральной нервной системы угнетается путем воздействия на мембраны нервных клеток в тех местах, где имеются опиатные рецепторы.
Клиника
В ответ на введение экзогенных опиатов по принципу отрицательной обратной связи снижается синтез собственных эндорфинов, но усиливаются процессы их дезактивации. Рецепторы реагируют с экзогенно введенными опиатами. В процессе приема сначала возникает активация, а затем снижение чувствительности опиатных рецепторов. В ответ на опиаты, вводимые извне, увеличивается число новых рецепторов, которые оказываются свободными, что, в свою очередь, требует новых опиатов.
При опийной наркомании развиваются все три синдрома – психическая зависимость, физическая зависимость и повышение толерантности. Отличительная черта – возникновение зависимости даже при применении малых доз препаратов.
ОСТРАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ – преходящее состояние, наступающее вслед за приемом опиоидов, приводящее к расстройствам сознания, когнитивных функций, восприятия, эмоций, поведения или иных психофизиологических функций и реакций. Продолжительность интоксикации 6–8 ч.
В это время наблюдаются узкие зрачки (иногда точечные) – симптом «булавочной головки», бледность, сухость кожи, гипотермия, ортостатическая гипотензия, урежение сердечного ритма, подавление кашлевого рефлекса, повышение устойчивости к боли, угнетение дыхания, снижение моторики кишечника. Настроение часто благодушное (эйфория), речь смазанная. Возникает угнетение центральной нервной системы: сонливость и седатация. Характерны перемены в настроении. Критика своего поведения снижена. При больших дозах возможно резкое угнетение дыхания. Могут возникнуть отек легких или остановка сердечной деятельности. В ряде случаев появляется психомоторное возбуждение. При использовании морфина описаны галлюцинаторные явления. В тяжелых случаях (при передозировке) сноподобное состояние может смениться комой.
Лечение
При передозировке проводят в отделении интенсивной терапии внутривенным введением жидкости, налоксона (антагониста опиатов).
ПАГУБНОЕ УПОТРЕБЛЕНИЕ – возникает непосредственный ущерб физическому или психическому здоровью, вызванный приемом опиоидов.
Воздействие наркотика остается физиологическим. Сон укороченный и поверхностный. Количество мочи уменьшено. Аппетит снижен, отмечаются запоры. Возможен зуд кожи лица. Отмечается постепенное привыкание к наркотику, о чем свидетельствует возрастание в 3–5 раз дозы, необходимой для достижения прежнего эффекта. Самочувствие удовлетворительное и начинает изменяться лишь на 1–2-е сутки воздержания от наркотика: возникают психический дискомфорт, чувство напряженности, стремление к употреблению наркотика. Возникает синдром измененной реактивности – систематический прием наркотика, исчезновение зуда, рост толерантности и синдром психической зависимости с его навязчивым влечением и психическим комфортом в интоксикации. Выраженная психическая зависимость при регулярном приеме опиоидов формируется в течение 1 месяца.
СИНДРОМ ЗАВИСИМОСТИ – сочетание физиологических, поведенческих и когнитивных явлений, при которых употребление опиоидов занимает в системе ценностей больного ведущее место.
Характеризуется полностью сформированными синдромами измененной реактивности и психической зависимости. Прием наркотика осуществляется регулярно. Толерантность возрастает в среднем в 200 раз по сравнению с терапевтической дозой. Однако даже при временном прерывании наркотизации толерантность снижается. На этом феномене основано желание наркоманов начать лечиться отнюдь не с целью полного устранения зависимости, а только для того, чтобы снизить высокую суточную дозу.
Исчезает физиологический эффект наркотика. Изменяется характер опьянения. Стул и диурез нормализуются. Резко падает противокашлевый эффект. Сон имеет тенденцию к нормализации. Изменяется реакция на введение наркотика – если ранее наркоман становился вялым и заторможенным после приема препарата, а вне приема был бодр и работоспособен, то теперь он угнетен и вял до приема, а после приема наркотика становится оживленным и работоспособным.
Формируется синдром физической зависимости, проявлениями которого служат наличие физического комфорта в интоксикации, развитие абстинентного синдрома после прерывания наркотизации и выраженного компульсивного влечения, входящего в структуру абстиненции. Именно компульсивное влечение обусловливает агрессию наркомана в его желании получить наркотик, заставляет его выбрасываться из окна или балкона с достаточной высоты или толкает на преступление (кражу вещей или денег из собственного дома или тяжкое деяние).
АБСТИНЕНТНОЕ СОСТОЯНИЕ. Абстинентный синдром при систематической форме потребления наркотика развивается достаточно быстро: в течение первых суток после обрыва наркотизации. Первые признаки синдрома отмены препарата появляются тогда, когда по времени должен быть прием лекарственной дозы препарата. Пик отмечается через 36–72 ч.
Клиника
Ранние признаки абстинентного синдрома: зевота, слезотечение, насморк, потливость, расширение зрачков, раздражительность, тахикардия, анорексия, тремор (незначительный), бессонница, «горячие приливы» – внезапное покраснение лица.
Более поздние признаки (в процессе развития): отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея, повышение температуры тела с ознобами, учащение дыхания, подъем систолического артериального давления, спастические сокращения желудка, непроизвольные мышечные спазмы, боль в суставах, особенно крупных, в пояснице, возможны генерализованные болевые ощущения, депрессия, панические реакции, спутанность сознания, гипергликемия.
Лечение
Наиболее острые симптомы исчезают без лечения в пределах 10 дней, на фоне лечения – в течение 3–5 дней. Остаточные явления: депрессия, состояние неудовлетворенности, нарушение сна (кратковременный днем и бессонница по ночам); периодические ознобы или потливость, астенический синдром с быстрой физической и психической истощаемостью – сохраняются в пределах 2–4 месяцев и требуют лечения.
АБСТИНЕНТНОЕ СОСТОЯНИЕ С ДЕЛИРИЕМ – наблюдается у пациентов с длительной зависимостью, соматоневрологическими нарушениями и возникает после недавнего прекращения интенсивного потребления опиоидов или уменьшения употребляемого их количества. Встречается редко. Продолжительность до 6 месяцев.
Характеризуется изменением сознания от оглушения до комы, снижением способности направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание; расстройством познания: искаженным восприятием с преобладанием зрительных галлюцинаций, нарушением абстрактного мышления с преходящим бредом, расстройством воспроизведения и памяти на недавние события, дезориентировкой во времени, в тяжелых случаях – в месте и собственной личности; психомоторными расстройствами: гипо– и гиперактивностью с внезапным переходом от одного состояния к другому, увеличением времени реагирования, увеличением или снижением потока речи.
Лечение
Необходимы контроль за показателями жизненно важных функций, корректировка нарушений водно-электролитного баланса, детоксикация. Проводятся седативная терапия, лечение сопутствующих соматических нарушений (инфекций, травмы головы).
ПСИХОТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО – психоз, возникший во время или после приема опиоидов (обычно – в течение от 48 ч до 2 недель). Характер психотического расстройства зависит от типа опиоида, личности больного, длительности употребления. Может развиваться на любой стадии синдрома зависимости, но чаще – в средней и конечной стадиях. В соответствии с клиническим содержанием психотическое расстройство может быть шизофреноподобное, преимущественно галлюцинаторное, преимущественно бредовое, преимущественно полиморфное, с депрессивными симптомами, смешанное. Психотическое состояние прекращается с отменой применения опиоидов.
АМНЕСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ – отмечаются нарушение памяти на недавние события (снижение способности к усвоению нового материала), антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном временном порядке. Встречается редко. Страдает репродукция, возможно, и фиксация впечатлений. Наблюдается амнестическая дезориентировка во времени и окружающем. Нередки замещающие конфабуляции обыденного содержания. Возникают нарушение активной концентрации внимания, утрата интереса к интеллектуальным задачам, оценке и анализу ситуаций. Выявляются повышенная истощаемость, вялость, адинамия. Фон настроения чаще астенический, подавленный. Дефект памяти со временем может сглаживаться, быть неизмененным, но в случае прогрессирования болезни к фиксационной амнезии присоединяется ретроградная.
РЕЗИДУАЛЬНЫЕ И ОТСРОЧЕННЫЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА – развиваются на поздних этапах формирования наркотической болезни. Представлены прогрессирующей деменцией, развивающейся по законам формирования экзогенных органических процессов. Имеют место следующие этапы.
1. Этап снижения личности. Происходит падение психической активности: пациент вял, астеничен, утром не в состоянии встать, почистить зубы без употребления наркотика; отмечается сужение круга интересов и мотивационной сферы, обедняется спектр эмоций, упрощаются побуждения. Интеллектуальные нарушения представлены снижением функции памяти в виде ослабления фиксации и ретенции, а также нарушением активной концентрации внимания, утратой интереса к интеллектуальным задачам, оценке и анализу ситуации.
2. Этап психопатизации. При наркотизации опиоидами чаще обнаруживаются астенический и истерический типы психопатизации. На этом этапе нарастают и учащаются аффективные расстройства, чаще дистимического и дисфорического регистра.
3. Этап деменции. Психоорганический синдром достигает максимальной степени выраженности. Меняется внешний вид больных: появляются неадекватные мимические реакции, диспластические движения, дискордантная походка с пропульсией или пошатыванием, угасает двигательная активность. Эмоциональная сфера резко обеднена. Нарушения внимания в виде неспособности к концентрации, крайней отвлекаемости и истощаемости приобретают грубо выраженный характер. Существенно снижены такие интеллектуальные функции, как понимание, способность к абстрагированию и критика. Все это отражает глобальную мозговую дисфункцию и имеет прогредиентное развитие.