Лазерная геморроидопластика в сравнении с открытой хирургической геморроидэктомией

Согласно «сосудистой» теории, артериальное переполнение в верхних геморроидальных артериях привело бы к дилатации (расширению) геморроидального венозного узла. Удаление геморроя лазером — это новая лазерная процедура для амбулаторного лечения геморроя, при которой геморроидальный артериальный поток, питающий геморроидальные узлы, перекрывается с помощью лазерной коагуляции.

Было проведено сравнительное исследование процедуры лазерного лечения геморроя и открытой хирургической геморроидэктомии. Это проводилось на базе больницы Алока в Косово. В исследование принимали участие пациенты с симптоматическим геморроем III или IV стадии с минимальным или полным выпадением слизистой оболочки: 20 пациентов, получавших лазерную геморроидопластику, и 20 пациентов — с открытой хирургической геморроидэктомией. Оценивали время операции и послеоперационную боль по визуальной аналоговой шкале.

В исследование принимало участие 40 пациентов (23 мужчины и 17 женщин, средний возраст — 46 лет). Достоверные различия между лазерной геморроидопластикой и открытой хирургической процедурой наблюдались во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Статистически значимая разница между двумя группами в отношении раннего послеоперационного периода: 1 неделя, 2 недели, 3 недели и 1 месяц после соответствующей процедуры. Время процедуры для лазерной операции составило 15,94 мин. против 26,76 мин. для открытой операции.

Процедура лазерной геморроидопластики оказалась более эффективной, чем открытая хирургическая геморроидэктомия. Послеоперационный болевой синдром и длительность операции являются лишь двумя показателями, которые характеризуют разницу между этими процедурами.

Геморрой и практика его лечения

Геморроидальная болезнь занимает первое место среди заболеваний прямой и толстой кишки, и, по оценкам распространенность в мире, колеблется от 2,9% до 27,9%, из которых более 4% являются симптоматическими. Примерно треть этих пациентов обращаются за консультацией к врачам. Распределение по возрасту демонстрирует Гауссовское распределение с пиком заболеваемости между 45 и 65 годами с последующим снижением после 65 лет. Мужчины страдают геморроем чаще, чем женщины. Аноректальные васкулярные подушки вместе с внутренним анальным сфинктером необходимы для поддержания воздержания путем обеспечения мягкой поддержки тканей и плотно закрытого анального канала. Геморрой обуславливается смещением вниз подвешенной (Трейцевой) мышцы. Варианты лечения симптоматического геморроя менялись с течением времени. Меры включали консервативное медицинское лечение, нехирургическое лечение и различные хирургические методы. Различные нехирургические методы лечения включают лигирование латексными кольцами (ЛЛК), инъекционную склеротерапию, криотерапию, инфракрасную коагуляцию, лазерную терапию и диатермическую коагуляцию; все они могут быть выполнены как амбулаторные процедуры без анестезии. Эти нехирургические методы считаются основным вариантом лечения геморроя от 1 до 3 стадии (I-III стадия).

Если консервативные меры не позволяют контролировать симптомы, пациенты могут быть направлены к хирургу для оперативного лечения. Показаниями к хирургическому лечению являются наличие значительного наружного компонента, гипертрофированные сосочки, сопутствующая трещина, обширный тромбоз или рецидив симптомов после повторного ЛЛК. Используемая техника может быть открытой (Миллиган-Морган) или закрытой (Фергюсон), а используемые инструменты — скальпель, ножницы, электрокоагуляция или лазер. Геморроидэктомия по Миллиган-Моргану является золотым стандартом в лечении геморроя и часто выполняется в большинстве европейских стран. После геморроидэктомии боль является наиболее распространенной проблемой, связанной с хирургическими методами лечения. Другими ранними осложнениями являются задержка мочеиспускания (20,1%), кровотечение (вторичное или реактивное) (2,4% — 6%) и подкожный абсцесс (0,5%). К отдаленным осложнениям относятся анальная трещина (1% — 2,6%), стеноз анального отверстия (1%), недержание мочи (0,4%), свищ (0,5%) и рецидив геморроя. Целью данного исследования было сравнение болевого синдрома и длительности вмешательства между двумя методами — лазерной геморроидопластикой (laser hemorrhoidoplasty — LHP) и хирургической открытой геморроидэктомией.

Вводные данные для исследования

В этом сравнительном и проспективном исследовании участвовало 40 пациентов, из которых 20 пациентов лечились методом лазерной геморроидопластики, а 20 пациентов — открытой хирургической геморроидэктомией. Пациенты были распределены в разные группы в зависимости от стадии геморроя: пациенты с III стадией и минимальным выпадением слизистой оболочки лечились LHP, а пациенты с IV стадией и выпадением геморроидальных узлов  — открытым хирургическим методом. Это исследование проводилось в хирургическом центре Алока в Косово с января 2012 по июнь 2014 года. После детального физического осмотра и проктоскопии, лазерная процедура была выполнена с помощью аппарата Biolitec. Когда пациент находился в положении литотомии, в анальный канал вводили специальный одноразовый проктоскоп диаметром 23 мм. Лазерные импульсы выполнялись с помощью 980-диодного лазера через 1000-нм оптическое волокно импульсным способом, чтобы уменьшить нежелательную дегенерацию нормальной периартериальной ткани. Глубина усадки может регулироваться мощностью и длительностью лазерного луча.

Через 1000-микронное оптическое волокно пять лазерных импульсов, произведенных с мощностью 13 Вт., с длительностью 1,2 с. каждый и паузой 0,6 с., вызывали усадку тканей на глубину примерно 5 мм. Данная процедура проводилась в амбулаторных условиях. Подготовка кишечника не требовалась. Две клизмы вводились за 2 часа до вмешательства. Остальным 20 пациентам была проведена открытая хирургическая геморроидэктомия под местной анестезией. Пациенты были выписаны в течение 4-12 часов, и наблюдались в течение 2-6 месяцев для прогресса заживления и осложнений. Наблюдение за пациентами включало данные по уровню послеоперационных болевых ощущений и продолжительности операции. Послеоперационная боль регистрировалась с помощью 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (visual analog scale — VAS), на которой «0» означает отсутствие боли, а «10» — наивысшую боль, которую только можно себе представить. Протокол VAS был отслеживал данные через 1 неделю, 2 недели, 3 недели, 1 месяц, 2 месяца и 6 месяцев после операции. Продолжительность вмешательства фиксировалась в минутах. Данные были проанализированы с помощью статистических тестов и представлены соответствующими таблицами и графиками.

Полученные результаты

Процедура лазерной геморроидопластики (LHP) была выполнена у 20 пациентах, которые имели симптоматические геморроидальные узлы III стадии с умеренным пролапсом слизистой оболочки при проктоскопии и в анамнезе редкие эпизоды ручного уменьшения пролапса, со средним возрастом 47 ± 12,6 (диапазон 24-70) лет. Из них 11 мужчин и 9 женщин. Открытое хирургическое вмешательство было выполнено 20 пациентам с симптомным геморроем IV стадии, с полным выпадением и отсутствием реакции на мануальное сокращение, средний возраст 49 ± 12,3 (диапазон 28-72) года. Из них 12 мужчин и 8 женщин.

Что касается болевых ощущений, то ранняя послеоперационная боль доминирующе ниже в группе LHP по сравнению с хирургической группой. Такие же значения были получены и за период одного месяца. Эти результаты представлены в таблицах и на графиках (см. ниже).

Таблица №1 — Болевые ощущения, группа LHP

Уровень боли по VAS	День 1	День 7	День 14	День 21	Месяц 1	Месяц 2	Месяц 6
0-1	5/20	19/20	19/20	20/20	20/20	20/20	20/20
2-5	15/20	1/20	1/20	0/20	0/20	0/20	0/20
>5	0/20	0/20	0/20	0/20	0/20	0/20	0/20

Таблица №2 — Болевые ощущения, хирургическая группа

Уровень боли по VAS	День 1	День 7	День 14	День 21	Месяц 1	Месяц 2	Месяц 6
0-1	0/20	0/20	8/20	15/20	18/20	20/20	20/20
2-5	18/20	20/20	12/20	5/20	2/20	0/20	0/20
>5	2/20	0/20	0/20	0/20	0/20	0/20	0/20

Среднее время операции составило 15,94 ± 3,5 мин. в группе лазерной геморроидопластики и 26,76 ± 5,8 мин. в хирургической группе. О каких-либо серьезных побочных эффектах или осложнениях не сообщалось. Кровотечение наблюдалось в одном случае (пациент принимал аспирин). В одном случае потребовался хирургический гемостаз. Незначительная боль, которая требовала медикаментозного лечения, была отмечена в трех случаях, один случай в группе LHP и два в группе открытой хирургии. Ни в одном из случаев переливания крови не потребовалось.

Сравнение и обсуждение

Необходимость лечения геморроя в первую очередь основывается на субъективном восприятии тяжести симптомов и назначение лечения решается на основе традиционной классификации геморроя, которая не связана с тяжестью симптомов. Множественность методов лечения добавила путаницы в принятии решения о методе лечения. Вопрос об оптимальной методике лечения остается без ответа, несмотря на то, что большинство используемых методик подвергается рандомизированной оценке. Как правило, неосложненная геморроидэктомия является достаточной при отсутствии операции или при её наличии, как для пациента, так и для хирурга. В исследовании Университета Сан-Паулу, Бразилия, было заявлено, что лазерная геморроидэктомия обладает такими преимуществами как: гемостатичность (кровоостанавливающее действие), бактерицидность (убивающая бактерии), быстрое заживление, не влияет на соседние структуры, меньше послеоперационных осложнений и меньше кровоизлияний и стенозов. Открытая хирургическая геморроидэктомия является наиболее широко используемой процедурой в хирургическом лечении геморроя. Однако геморроидэктомия связана со значительными осложнениями, включая боль, кровотечение и раневую инфекцию, которые могут привести к длительному пребыванию в больнице. Мы обнаружили, что болевые баллы были значительно ниже в группе LHP по сравнению с группой открытой геморроидэктомии, в раннем послеоперационном периоде баллы VAS были 5 против 0 для боли 0-1; 15 против 18 для боли 2-5 и 0 против 2 для боли выше 5, в соответствующих группах. Послеоперационная боль является наиболее важным осложнением, которое беспокоит наших пациентов и заставляет их отказаться от операции. В нашем исследовании послеоперационные болевые ощущения в течение первого месяца после обеих процедур были достоверно меньше при лазерной геморроидэктомии по сравнению с обычной открытой хирургической геморроидэктомией. Наше исследование показало, что лазерная геморроидопластика является безопасной процедурой, связанной с меньшей послеоперационной болью. Лазерная геморроидэктомия связана с меньшей длительностью по сравнению с открытой хирургической геморроидэктомией, что является удовлетворительным для симптоматических геморроидальных больных с III или IV стадией заболевания (15,94 против 26,76 мин).

Заключение

Таким образом, процедура лазерной геморроидопластики LHP является более предпочтительной по сравнению с обычной открытой хирургической геморроидэктомией. Послеоперационная боль значительно меньше при лазерной процедуре по сравнению с хирургической процедурой. Длительность лазерной процедуры значительно короче.

По материалам Академии Медицинских Наук Боснии и Герцеговины, ACTA Inform Med