Из-за близкого расположения в области малого таза, увеличенная предстательная железа (простата) сдавливает мочеиспускательный канал (уретру), по которому моча выводится из организма через половой член. Это приводит к таким симптомам, как частое мочеиспускание, ослабление струи мочи, инфекции мочевыводящих путей, затрудненное опорожнение мочевого пузыря и так далее. Все это — признаки увеличения простаты.
Таким образом, для устранения подобных проблем с мочеиспусканием, вызванных увеличением простаты, выполняются две наиболее распространенные операции: трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и гольмиевая лазерная энуклеация простаты (HoLEP). Обе процедуры эффективно облегчают симптомы и улучшают качество жизни, но имеют различные преимущества и недостатки.
При операции ТУРП врач вводит в уретру тонкий инструмент, оснащенный источником света и камерой. Напомню, уретра — это канал, по которому моча выводится из организма. Инструмент имеет проволочную петлю, которая удаляет избыточную ткань простаты с помощью электрического тока.
Удаленная ткань вымывается специальным раствором и собирается для последующего анализа. ТУРП является наиболее часто выполняемой операцией при увеличенной простате. Эта процедура помогает улучшить отток мочи и ослабить симптомы.
Во время операции HoLEP врач также вводит в уретру инструмент с источником света и камерой, но вместо проволочной петли используется лазер. Лазер применяется для рассечения избыточной ткани простаты на мелкие фрагменты, которые затем смещаются в мочевой пузырь.
После этого врач с помощью другого инструмента удаляет эти фрагменты ткани из мочевого пузыря путем аспирации (отсасывания). HoLEP — это более современная операция, обладающая рядом преимуществ по сравнению с ТУРП. К ним относятся меньшая кровопотеря, более короткий срок госпитализации и более низкий риск осложнений. Кроме того, HoLEP можно проводить без отмены антикоагулянтов (кроворазжижающих препаратов), которые пациенты принимают по поводу кардиологических заболеваний.
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) и голмиевая лазерная энуклеация предстательной железы (HoLEP) представляют собой два основных хирургических метода лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). На основании анализа клинических исследований и метаанализов, HoLEP демонстрирует преимущества в виде меньшей кровопотери (снижение риска трансфузии до 0% против 4,1% при ТУРП), сокращения времени катетеризации (1,1 дня против 2,8 дней) и госпитализации. Однако метод требует большего операционного времени (в среднем на 15,9 минут дольше) и сопряжен с более высокой стоимостью оборудования. ТУРП сохраняет статус «золотого стандарта» благодаря отработанной технике, но несет риски ТУР-синдрома (0,1-2% случаев) и послеоперационных стриктур (до 5,6%). Оба метода демонстрируют сопоставимое влияние на сексуальную функцию, с незначительными изменениями индекса IIEF-5 в долгосрочном периоде.
Гистопатологические особенности методов
Тканевая диагностика при ТУРП
ТУРП позволяет получить резецированную ткань для гистологического исследования, что особенно важно при подозрении на карциному in situ. В исследовании с участием 43 пациентов с персистирующим повышением ПСА после отрицательных биопсий, комбинация ТУРП с прицельной биопсией периферической зоны выявила рак предстательной железы в 57% случаев. Этот подход обеспечивает диагностическую чувствительность 85-92% для опухолей объемом >0,5 см³.
Особенности забора материала при HoLEP
Стандартная процедура HoLEP включает морцелляцию энуклеированной аденомы, что усложняет гистологическую оценку. Однако современные морцелляционные системы с фильтрацией ирригационной жидкости через полиэтиленовые мешки позволяют собрать до 98% тканевого материала. Качество образцов остается удовлетворительным для выявления атипичных клеток, хотя архитектоника ткани может нарушаться.
Периоперационные параметры
Гемостатические характеристики
Лазерный энергетический профиль HoLEP обеспечивает коагуляцию сосудов диаметром до 2 мм, что снижает интраоперационную кровопотерю до 1,2 г/дл против 2,5 г/дл при ТУРП. Метаанализ 13 РКИ показал, что риск трансфузий при HoLEP в 4,3 раза ниже (OR 0,23; 95% ДИ 0,12-0,44).
Временные параметры
Средняя длительность ТУРП составляет 43±9,36 минут против 53±9,84 минут для HoLEP. Однако при объемах простаты >80 мл эффективность энуклеации превышает резекционную скорость ТУРП (0,8 г/мин против 0,5 г/мин). После лечения аденомы простаты, полное восстановление самостоятельного мочеиспускания происходит за 3,1 дня при HoLEP против 5,4 дней при ТУРП.
Осложнения и отдаленные результаты
Ранние послеоперационные риски
ТУР-синдром, связанный с абсорбцией ирригационного раствора, встречается в 0,5-2% случаев ТУРП, тогда как при HoLEP частота гипонатриемии не превышает 0,3%. Стрессовое недержание мочи чаще наблюдается после HoLEP (2,76% против 0%), но обычно разрешается в течение 3-6 месяцев.
Отдаленные функциональные исходы
7-летнее наблюдение за пациентами показало устойчивое улучшение Qmax на 18,7 мл/с для HoLEP против 15,3 мл/с для ТУРП. Частота рестенозов уретры составляет 2,6% для HoLEP против 4,4% для ТУРП, что связано с меньшей термической травмой уретральной слизистой.
Экономические аспекты
Стоимость HoLEP на 25-40% превышает ТУРП за счет расходов на лазерное оборудование и одноразовые морцелляторы. Однако снижение частоты повторных вмешательств (4,3% против 8,8% за 5 лет) компенсирует первоначальные затраты при длительном наблюдении.
Сравнительная таблица методов
| Параметр | ТУРП | HoLEP |
|---|---|---|
| Среднее время операции | 43±9,36 мин | 53±9,84 мин |
| Кровопотеря (ΔHb) | 2,5 г/дл | 1,2 г/дл |
| Трансфузии | 4,1% | 0% |
| Катетеризация | 2,8 дня | 1,1 дня |
| Госпитализация | 3,5 дня | 1,9 дня |
| Стриктуры уретры | 4,4% | 2,6% |
| Реоперация (5 лет) | 8,8% | 4,3% |
| Стоимость | $5,200 | $7,800 |
| Биопсийный материал | Адекватный в 95% | Достаточный в 89% |
| Влияние на потенцию | ΔIIEF-5 -0,3 | ΔIIEF-5 +0,1 |
Заключение
Выбор между ТУРП и HoLEP должен основываться на объеме простаты, сопутствующей патологии и долгосрочных целях лечения. Для желез объемом <80 мл ТУРП сохраняет преимущества как экономически эффективный метод с отработанной техникой. При крупных аденомах (>80 мл) и у пациентов с высоким риском кровотечений HoLEP демонстрирует лучшие показатели безопасности и долговременной эффективности. Развитие морцелляционных технологий и стандартизация обучения постепенно нивелируют основные ограничения HoLEP, расширяя область его применения.